老年患者同期行冠脉搭桥术合并肺部手术的中远期疗效分析

白云鹏 陈庆良 姜 楠 王联群 王 强 郭志刚

冠心病及肺部疾病是当前威胁老年人群的主要心肺疾病，临床工作中同时罹患这两类疾病的患者并不少见。研究发现，5% ～10%的肺部肿瘤患者合并不同程度的心肌缺血症状［1］，部分患者需要冠状动脉血运重建。对于此类患者，早期外科医生多应用分期手术的治疗方式。但随着off-pump技术和肺部手术的成熟应用，目前大多文献建议同期手术治疗冠心病及肺部疾患。本研究总结了我中心近年超过50 例罹患冠心病及肺部疾病人者的外科治疗及随访情况。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集天津市胸科医院心外科2015 年1月至2019年1 月所有行冠脉搭桥术和肺部手术的老年患者，共计56例。其中，男性40 例，女性16 例，患者年龄60 ～79岁，平均年龄（67.3 ±4.8）岁，糖尿病患者26 例，高血压患者36例，脑卒中患者12 例，吸烟患者33 例。NYHA 分级Ⅰ级5例，Ⅱ级40例，Ⅲ级11例。

1.2 手术方法 53例患者经胸骨正中切口行冠脉搭桥及肺部手术治疗。2例采用了同期不同切口的手术方法：先经胸骨正中切口完成off-pump冠脉搭桥术，手术完成后，重新摆放体位，经侧后切口或胸腔镜下行肺部手术。1 例患者采用了左前外侧微创搭桥的手术方法：先经左前外侧第5 肋间入路完成冠脉搭桥手术，同期将切口后延，胸腔镜辅助下完成肺部手术。所有患者中除2 例患者同期行体外循环瓣膜置换手术，其他均采用不停跳搭桥术。

1.3 术后随访 我们对患者术后1 月、3 月、6 月及1 年进行随访，1年后每6个月随访1次，主要以门诊、电话及微信的形式进行随访，主要观察心脑血管事件、肺部肿瘤复发等情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0 进行统计分析。与术后结果相关的参数使用描述性统计显示。用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2.结果

2.1 治疗情况 所有患者手术术程顺利，平均搭桥（2.5 ±0.9）支，平均手术时间为（292.4 ±41.1）分钟，术后1 日平均引流量（573.8 ±200.8）ml。肺部病变性质见表1。肺部病变位置分布：右上叶27例，右中叶7 例，右下叶3 例，左上叶16例，左舌叶1例，左下叶4 例；其中有2 例患者为双侧肺部病变，共58个病变位置，见图1。术后住院期间1例患者因低氧血症、肺感染死亡；2 例患者因低氧血症二次插管，后病情好转顺利脱机出院；2 例患者围术期出现脑卒中，后病情好转，出院行康复治疗。所有患者无围术期心梗，术后2 日开始抗血小板治疗，术后1 日引流小于600ml 患者应用双联抗血小板治疗。

表1 肺部病变性质

图1 肺部病变位置分布情况

2.2 术后随访情况 随访时间13 ～62 月，平均随访时间（28.5 ±14.0）月。随访过程中失访3 例，死亡6 例。6 例死亡患者中1例为心源性猝死，其他5 例皆为肺部肿瘤复发导致死亡，其中1例出现肝转移。随访发现1 例患者术后30 日出现肺栓塞，后经治疗康复。1 例患者术后1 年因房颤入我院心内科治疗。1例患者术后4 月、术后7 月因脑梗两次入院，术后2年出现心衰入院治疗。1例患者术后6月心绞痛症状复发，行冠脉造影，提示除乳内动脉的所有桥血管发生闭塞，再次行心血管介入治疗。其他患者无心绞痛复发情况。

全组患者1 年、3 年、5 年生存率分别为0.982、0.936、0.767。其中共34例明确诊断的肺癌患者，并且所有死亡病患皆为肺癌患者。肺癌患者1 年、3 年、5 年生存率分别为0.970、0.889、0.684。所有患者随访生存曲线见图2。肺癌患者生存曲线见图3。

图2 所有患者Kaplan-Meier生存曲线

图3 肺癌患者Kaplan-Meier生存曲线

3.讨论

肺部疾病及冠心病在老年患者群体中发病率逐年增高，特别是肺部肿瘤明显增多，因此目前在临床工作中合并肺部病变的冠心病患者并不少见。由于心血管疾病的突发性强，肺部疾病（特别是肿瘤病变）发展较快，对于此类病患的治疗往往要求限期手术。目前冠心病合并肺部疾病的患者积极治疗方式主要包括以下几个方面［2］：①冠脉血运重建后行肺部手术。这种治疗方式存在隐患，无论是内科介入支架还是外科冠脉搭桥术，术后1年应行双联抗血小板治疗，避免血运重建后早期出现血运重建再狭窄。有研究认为，分期手术应当在血运重建后3个月［3］。显然抗凝治疗严重增加了肺部手术出血的风险。盲目停止抗血小板药物的应用，特别是在支架植入后1年内停用，冠脉支架闭塞的风险陡然增高。因此在临床中应当认真评估冠脉病变程度及肺部病变的进展速度，合理制定治疗方案。②冠脉搭桥手术同期行肺部手术。此类方法同期完成冠脉血运重建和肺部手术，围术期抗血小板及出血风险明显减小。同期手术减少了患者接受全身麻醉的次数，同时一次住院治疗行外科手术也明显降低了患者的手术创伤及经济负担，从生理、心理及经济方面使患者更加容易接受。目前有研究认为同期手术安全可行，但研究普遍样本量偏小，无超过50例患者的临床研究，本研究病例数较多，可为冠心病合并肺部疾病的外科治疗提供临床研究依据。

同期手术的准入标准应当严格筛选，术前对患者心肺功能应当充分了解。对肺部病变的性质、位置、程度等应当有一定判断，从而谨慎选择手术方式。根据我们的经验，对于心脏失代偿严重、心功能差（EF ＜40%），血流动力学不稳定、肺功能较差（FEV1／FVC ＜50%，FEV1 ＜1.2L）、动脉血气氧分压低于60mmHg的患者，围术期风险较大，不建议同期手术治疗。另外此类手术首先是为了规避冠心病对手术患者严重的心血管系统威胁，因此绝大多数都是首先完成心脏手术，再行肺部手术［4］。特别是前期心脏手术过程中，如果出现血流动力学不稳定、恶性心律失常等严重问题，应当果断取消同期手术，以维护患者围术期安全为第一准则。

对于手术切口的选择，大多数病例可以从胸骨正中切口同期完成。但本组患者中多为肺癌切除术，大部分肺癌切除术需同期行淋巴结清扫术，左下叶肿物因心脏位置的问题，胸骨正中切口的暴露存在一定困难。我们的经验是可以应用乳内动脉牵开器向外上方牵拉肋骨，同时可加用胸腔镜辅助暴露视野，部分患者可取得良好效果。如果患者术前检查显示胸骨正中切口暴露困难，难以完成肺部肿物切除术，应当积极采用同期不同切口的手术方式。部分学者曾报道同期不同切口的手术方式往往会延长手术时间，双切口损伤较大，术后患者疼痛症状可能加重。但病灶切除的完整性和淋巴结清扫彻底与否与患者远期生存率息息相关［5］，后外侧切口更符合胸外科医生手术操作常规，有利于取得良好的手术效果。本组患者有2例患者应用了同期不同切口的手术方法，术后患者恢复良好，随访结果满意，无肿瘤复发。因此，我们认为，如术前或术中发现胸骨正中切口完成手术困难，应尽可能保证手术治疗质量，积极采用同期不同切口的手术方案，绝不能因切口问题牺牲患者远期生存率。另外对于个别病例存在双侧肺部病变，需行双侧肺部手术，胸骨正中切口恰恰可以满足手术要求［6］，在本组病例中，有2 例患者为双侧肺部病变（1 例为CABG×3 ＋双侧肺大疱切除术，1 例为CABG ×3 ＋右中叶切除＋左肺肿物局部切除），我们采用了胸骨正中切口同期手术，并取得了良好的临床效果。

传统的冠脉搭桥术是在体外循环下进行，体外循环可激活机体的炎症因子反应系统，增加了肺毛细血管的通透性，影响了肺组织的氧合功能，增加同期肺切除术后出现严重并发症的机会［7］。另外体外循环对免疫系统存在一定程度抑制，可能会加速肿瘤的发展、转移。对于同时合并肺部手术和冠心病患者的同期手术治疗，采用off-pump 不停跳搭桥手术可以有效降低体外循环带来的风险，减少围术期血制品应用，缩短患者ICU驻留时间及住院时间［8］，非常适合在冠心病合并肺部疾病的患者中应用［8，9］。本中心绝大多数病患采用off-CABG，疗效满意。但随着近年来微创心脏手术及大血管手术发展的要求，体外循环技术得到显著提高，对于术式简单、手术时间较短的体外循环手术，心脏手术及肺部手术同期完成是安全的。本组病例中，有2 例患者行瓣膜置换手术＋CABG ＋肺叶切除术（1例为CABG×3 ＋二尖瓣置换术＋左上叶肿物切除，1例为CABG ×2 ＋主动脉瓣置换术＋右下肺肿物切除术），术中顺利，无严重心肺并发症，术后随访效果良好。但此类手术数量偏少，还需更多的病例评价其安全性及远期疗效。

近年来，微创冠脉搭桥技术得到良好的发展，主要代表术式为左前外侧切口的多支冠脉旁路移植技术［10］。该技术对于单纯左冠系统病变及部分右冠系统病变的患者疗效确切，效果良好，可明显降低外科操作损伤，减少术后引流量，并充分发挥微创手术外形美观的特点。此类手术切口位于左前外侧第五肋间，切口适当向后延伸，便可完成左肺手术，如果同时行胸腔镜辅助，能更好暴露术野，与常规的胸外科手术入路区别极小。本科室也应用左前外侧切口完成冠脉搭桥术及肺部肿物切除术，目前已经完成近10 例，短期结果令人振奋。由于多为近期内完成，随访时间较短，长期效果有待考验。此类患者有1例入组，该患者经左前外侧切口行CABG ×1 ＋左上叶切除＋淋巴结清扫，术后随访18个月，目前效果良好。

全组患者1年、3 年、5 年生存率分别为98.2%、93.6%、76.7%。其中共34例明确诊断的肺癌患者，所有死亡患者为肺癌患者。肺癌患者1 年、3 年、5 年生存率分别为97.0%、88.9%、68.4%。本研究结果与之前文献报道相比较［8］，恶性肿瘤治疗的生存率有明显提高。非恶性肿瘤患者目前随访过程中无死亡病例。这证明同期冠脉搭桥术合并肺部手术安全可行，治疗效果满意，可广泛运用于临床工作中。