两种黏度骨水泥对老年重度胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折患者PVP手术效果影响的对比研究

唐杰 王健 梁智林

北京老年医院，北京 100095

胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是骨质疏松症(OP)常见并发症之一，老年OP患者在受到跌倒、交通意外等外力撞击后，当外力负荷超出椎体可承受的荷载极限时，会使得胸腰椎骨质被严重破坏，最终引起胸腰段OVCF[1]。近年来，随着我国人口老龄化问题的严峻，老年胸腰段OVCF的发病率有明显升高趋势，可对老年病人的生活质量产生严重影响[2]。经皮椎体成形术(PVP)是一种微创术式，因其具有创伤小、疗效好等优势，目前被广泛应用于胸腰段OVCF的治疗中，但术中可能会出现骨水泥渗漏[3]。研究[4]发现，PVP手术效果和骨水泥黏度存在一定的关系。为进一步探讨不同黏度骨水泥在胸腰段OVCF患者PVP中的应用价值，本研究对我院近年收治的老年重度胸腰段OVCF病人于PVP术中分别应用了高、低黏度骨水泥，并对二者的疗效及安全性进行了分析。现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2017年5月至2019年4月收治的老年重度胸腰段OVCF患者152例，采取随机数字表法分成两组，每组76例。其中观察组男37例，女39例；年龄60～88岁，平均年龄(73.5±4.7)岁；致伤原因：车祸伤30例，重物砸伤25例，高处坠落伤21例。对照组男35例，女41例；年龄61～87岁，平均年龄(74.4±4.0)岁；致伤原因：车祸伤25例，重物砸伤27例，高处坠落伤24例。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《原发性骨质疏松症诊治指南2011》[5]中制定的OP诊断标准，经临床症状体征及影像学检查等确诊为重度胸腰段OVCF；②年龄≥60岁；③伤椎椎弓根至少一侧完整；④双能X线吸收检测法(DXA)测量结果示腰椎L1-4骨密度(BMD)值≤正常平均BMD峰值2.5个标准差；⑤新鲜骨折；⑥可持续俯卧≥1 h；⑦单一骨折，未合并其他类型骨折；⑧择期行PVP，且无手术禁忌证；⑨对本研究知情，签署知情同意书。排除标准：①非OP引起的胸腰椎骨折；②合并严重肝肾功能不全；③合并严重心脑血管疾病；④合并骨关节炎、感染；⑤伴椎体狭窄、脊柱结核、脊髓肿瘤；⑥伴脊髓损伤、马尾神经损伤等神经受损；⑦凝血功能障碍；⑧不能耐受手术；⑨精神障碍，无法正常沟通。

1.3 方法

患者取俯卧位，于胸前、髂前上棘处垫软枕，腹部悬空，保持脊柱胸腰段处于过伸状态，C臂机明确伤椎情况，并于体外对应位置做标记。1%利多卡因做局麻，做5 mm长度切口，C臂机透视下插入套管针，明确进针点与方向无误后进针，待针尖接近椎弓根影内缘，穿刺针到达椎体前1/3后，停止进针。观察组术中采用高黏度骨水泥(德国Heraeus Medical GmbH，型号Osteopal V，批号88185289)治疗，对照组则使用低黏度骨水泥(意大利Tecres S.P.A，型号Mendec Spine，批号AB3714)治疗，将骨水泥调至面团状，C臂机下将骨水泥注入伤椎内，不断调整穿刺针方向与位置，填充满意后停止注射，严格控制骨水泥注入量与分布范围，避免过度填充导致渗漏，一旦发现渗漏立即停止注射。骨水泥凝固后，拔除穿刺针，无菌包扎切口。所有实验对象术后均给予常规抗骨质疏松治疗，包括口服钙剂与维生素D，至少连续治疗6个月。

1.4 观察指标

①分别于术前及术后第1 d和第3、6个月时运用视觉模拟评分法(VAS)评价受试者当时主观疼痛的程度，总分范围0～10分，分值越高则疼痛感越强烈。②分别于术前及术后第1 d和第3、6个月时使用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估受检者运动功能的恢复情况，ODI由10个问题组成，每个问题有6个选项(计0～5分)，ODI最终得分为实际得分/45×100%。③采用双能X线骨密度仪检测病人术前及术后第3、6个月时腰椎骨密度(BMD)，取腰椎 L1-4平均值，若手术椎体是腰椎 L1-4之一者，取相邻椎体BMD即可。④记录两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组疼痛VAS评分比较

两组疼痛VAS评分均随术后时间的延长而逐渐降低(P<0.05)，且两组术后第1 d和第3、6个月时疼痛VAS评分均较术前显著下降(P<0.05)。但两组疼痛VAS评分组间同时间点对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疼痛VAS评分比较分)Table 1 Comparison of VAS scores between the two

2.2 两组ODI评分比较

随术后时间的延长，两组ODI评分均逐渐降低(P<0.05)；且两组术后第1 d和第3、6个月时ODI评分均显著低于术前(P<0.05)。同时观察组术后第3、6个月时ODI评分则均显著低于对照组同期(P<0.05)。见表2。

表2 两组ODI评分比较分)Table 2 Comparison of ODI scores between the two

2.3 两组腰椎BMD比较

随术后时间的延长，两组腰椎BMD均逐渐增加(P<0.05)，且两组术后第3、6个月时腰椎BMD均较术前显著增高(P<0.05)。但术后同时间点，两组腰椎BMD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组骨密度比较Table 3 Comparison of BMD between the two

2.4 两组术后并发症比较

两组术后压疮、坠积性肺炎及肺栓塞的发生率对比差异均无统计学意义(P>0.05)；但观察组术后骨水泥渗漏率[5.26%(4/76)]显著低于对照组[19.74%(15/76)，P<0.05]。见表4。

表4 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

骨组织中的钙元素会随着年龄的衰老而逐渐流失，骨密度与骨强度逐渐降低，发展至一定阶段即可出现OP。该骨骼疾病作为一种常见的全身骨代谢疾病，主要发病于绝经后女性与老年人。由于老年人钙质流失明显，且对钙离子等骨骼必需元素的吸收能力减弱，导致骨密度降低，骨脆性增加。老年OP患者即便受到轻微外力也有可能引发胸腰椎骨折，骨折后可引起胸腰椎周围疼痛，胸廓结构受到损害，影响正常的心肺功能，严重者可致残或死亡[6]。在老年胸腰段OVCF的治疗上，可采取保守治疗或手术治疗，其中保守治疗尽管能一定程度上缓解疼痛，但并不能完全改善患者的身体状况，且长期卧床休息不利于骨营养吸收，导致OP加重[7]。对于重度胸腰段OVCF患者而言，及时给予有效的手术治疗，是改善患者预后的关键。

PVP是目前治疗胸腰段OVCF常用的微创术式，具有创伤小、疗效确切、术后恢复快等优点[8]。PVP术中通过专用套管，将骨水泥等填充物经皮通过椎弓根注入椎体中或直接注入椎体中，有效率可达到90%以上。PVP术中于伤椎内注入骨水泥可起到稳定局部骨折的作用，此外，骨水泥固化过程中产生聚合反应释放出的热量以及骨水泥的细胞毒性作用，可起到镇痛、恢复椎体的效果[9]。与后路开放性手术相比，PVP手术时间更短，术中出血少，也无需置入内固定物，可使上下节段活动性被保留，符合人体生物力学，对术后脊柱功能恢复能起到良好的促进作用。但老年重度胸腰段OVCF患者由于椎体高度压缩与后凸畸形严重，手术操作难度相对加大。老年重度胸腰段OVCF病人椎体内多有骨坏死空洞，手术过程中易出现骨水泥渗漏情况。当出现椎体外渗漏时，可灼伤周围组织；出现椎间孔渗漏以及椎管内渗漏时，可引起神经压迫，需二次手术解除神经压迫；椎间盘渗漏可使椎间盘功能退变加重，使邻近椎体骨折风险增加；静脉丛渗漏则可能会引起肺栓塞，患者的死亡风险也可随之增加。

大量研究[10-11]显示，在行PVP治疗时，骨水泥的选择与手术疗效及术后恢复存在一定的相关性，而骨水泥黏度与PVP术中骨水泥渗漏的发生密切相关，目前关于选择何种黏度骨水泥是临床关注的热点之一。以往在行PVP手术治疗时，采用的主要是低黏度骨水泥，填充物为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，其聚合物颗粒小且分子量小，长时间处于液态，面团期短，在向伤椎内注入时存在较大压力，弥散范围广，故术后容易发生骨水泥渗漏。且低黏度骨水泥凝固时间相对较长，可增加手术操作难度，骨水泥随静脉扩散可损伤椎体内骨细胞，不利于骨质愈合。因此，传统的PMMA并非是PVP理想的填充材料。适用于PVP的材料应当具备以下特点，能精确注入骨折部位，降低注射压力；迅速凝固，力学强度足够大，能立即有效稳定椎体。目前临床采用的高黏度骨水泥是在传统低黏度骨水泥基础上发展起来的，能显著缩短凝固时间，初期力学支撑效果好，弥散分布更为均匀，可有效减少渗漏的发生。李建等[12]研究表明，胸腰椎爆裂性骨折微创治疗术中高黏度骨水泥的应用能有效降低渗漏发生率，减轻术后疼痛，提高脊柱功能，患者满意度高。

本研究通过比较两种黏度骨水泥在老年重度胸腰段OVCF患者PVP手术中的应用效果得出，两组疼痛VAS评分及ODI评分均随术后时间的延长而逐渐降低，同时两组术后第1 d及第3、6个月时疼痛VAS评分和ODI评分均显著低于术前，提示两种黏度骨水泥均能有效改善缓解骨折引发的疼痛，促进功能恢复，但高黏度骨水泥的优势更突出。该结果与王富勇等[13]研究结果基本一致。谢俊彬等[14]研究也显示，高黏度骨水泥相对于低黏度骨水泥能进一步提高老年胸腰段OVCF患者的手术效果。随术后时间的延长，两组腰椎BMD均逐渐增加，即老年重度胸腰段OVCF病人PVP术后给予常规抗骨质疏松治疗有利于提高其腰椎BMD，但术后同时间点，两组组间对比差异无统计学意义。另外，本研究通过对比两组术后并发症发现，观察组术后骨水泥渗漏率(5.26%)显著低于对照组(19.74%)，可见

高黏度骨水泥能明显降低PVP术后骨水泥的渗漏风险。该结果与绝大多数研究[15]一致。而PVP术后骨水泥渗漏的减少，有利于提高手术效果，降低其他严重并发症的发生风险，进而有助于改善预后。

综上所述，老年重度胸腰段OVCF患者PVP术中应用高黏度骨水泥相对于低黏度骨水泥能显著降低术后骨水泥渗漏率，病人腰椎功能恢复好，安全性高，值得临床推广研究。