手术室护理不良事件中第二受害者生活体验的质性研究

蔡秋香

护理不良事件通常是指在诊疗护理过程中发生的未预计、不在计划中或通常不希望发生的护理事件，其不仅给患者及家属造成伤害和痛苦，同时也会对涉及不良事件的医护人员带来身体和心理的负面影响[1,2]。在患者安全事件中，患者及其家属是第一受害者，身心受创的医务人员被认为是“第二受害者”[3]。“第二受害者”一词是由美国学者 Wu在2000年首次提出[4]，国外第二受害者研究起步较早，Scott等[5]首次明确了第二受害者的定义，指参与预期外不良事件、医疗差错和(或)患者相关损害，并因此身心受创的医务人员。患者安全事件发生后，第二受害者可能会感到焦虑、恐惧、内疚、愤怒、烦乱、自责和自我怀疑，出现心动过速、睡眠障碍、食欲不振和社交退缩等，在工作中极力避免处理与创伤相关的事件，产生职业倦怠，同时使工作能力受损，增大患者受伤害的可能性。此表现可能持续数天至数周，少数会遭受类似于创伤后应激障碍的长期负面影响[6,7]。本研究采用质性研究深入探讨手术室护理不良事件中第二受害者的生活体验，根据现象学分析法进行分析、推理、总结，最终形成主题，明确主要影响因素，从而引起医院管理者的重视，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的性取样法，对2019年1月～2020年1月在我院手术室发生不良事件的12名涉事护士进行访谈。样本收集以资料饱和、不出现新主题为目标。访谈的12名护士中2名为男性、10名为女性。纳入标准：我院正式在岗且满1年护士；医疗不良事件发生时间<1年；受访者具有良好语言沟通与理解能力；自愿接受访谈与过程录音形式。接受访谈护士一般资料见表1。

表1 手术室受访护士一般资料

1.2 方法

1.2.1资料收集方法 本次研究资料收集基于质性研究现象学方法指导。研究人员首先根据研究目的、需求及以往临床患者特征拟定半结构式讨论提纲，对12名护士进行面对面访谈。采取深度访谈，地点单独安排于静谧无人室内，每人访谈时间不少于30min，访谈形式为开放式提问为主，直至护士认为无新内容停止，12名护士均由护士长介绍且自愿参与本次访谈调查。访谈全程避免干扰，录音并承诺保密。访谈围绕3个中心问题：(1)第二受害者-护士如何描述手术室护理不良事件经历；(2)护理不良事件发生与护士相关性，以及对其生活的影响；(3)护士认为不良事件导致的不良生活体验主要来源及希望护理策略内容。上述主题分别附带5～6个辅助问题，积极鼓励受访者表达想法，研究者同时予以认可、重复和总结。

1.2.2资料分析方法 访谈全程录音，结束后由研究者将录音整理为书面材料，借鉴Colaizzi 7步法[8]对访谈资料进行分析并提炼，研究步骤为分析阅读录音资料、编码反复出现观点、汇集参考价值观点、若存在疑问及时求证访谈对象、提炼主题。

2 结果

2.1 手术室护理不良事件危险因素

手术室护理安全对医护人员、患者均存在重要影响，可直接危及患者预后，造成护患矛盾，还致使护理人员感染、划伤等问题，应引起医疗机构重视并实施积极处理。本次调查纳入各类手术室护理安全不良事件，并查阅国内外文献，结合以往临床资料，将其危险因素分为7个方面：(1)职业暴露，如血源性职业接触，多发于低年资经验不足护士。(2)压力性损伤，因患者体重过大、自制体位垫弹性模量不足等使受压部位反作用力大，出现压疮。(3)器械核对错误，由于器械护士管理台物品管理不善或术中清点制度落实度低等造成。(4)制度与流程缺陷或护士未严格执行流程及制度，如部分护士经验匮乏使气管插管反复操作等。(5)护士责任心不强，洗手、巡回重视度低，导致护患交叉感染率增加。(6)静脉外渗，术中工作繁忙或穿刺经验不足发生麻醉药物、葡萄溶液外渗等。(7)护理纠纷、患者投诉，如术中标本采集错误、标记不详或保存不当，与患者沟通交流障碍。通过对12名护士访谈，最终提炼出5个手术室护理不良事件导致第二受害者生活体验差的主要来源，分别为血源性暴露风险、工作家庭冲突、制度与流程缺陷或护士未严格执行流程及制度、不可控因素(患者低配合度、器械材料故障)、对第二受害者人文关怀措施不足。

2.1.1血源性暴露风险 手术室护士工作任务繁重、节奏快、心理负担较大，手术患者携带感染性病原体并通过手术缝合、输液拔管及器械传递等，加之部分护士操作不熟、自身职业防护不到位，极易发生血源性职业接触。本研究通过对12名护士访谈，并对访谈资料进行分析，发现均存在不同程度焦虑或悲观情绪。其中，护士谈到“实习过程学习由于未发生血源性暴露导致实际护理过程自身防护重视度不够”；另有护士说“降低血源性职业接触风险、控制自身感染标准职业预防除确保手卫生、防护用具使用与安全注射外，其他所受相关培训教育并不多，部分还有由于超时工作、饥饿或未能及时处理等职业特殊性导致”。

2.1.2工作家庭冲突 诸多研究提及工作、家庭二者冲突与手术室护士身心健康、工作满意度呈负相关；手术室护士存在配备不足、长期超负荷工作、专业技术需求高、工作环境单调等特点，存在不同程度家庭愧疚感，降低家庭关注度，引发家庭冲突。本研究在对纳入护士访谈中说“常出现不良情绪，使家庭生活压力加大与家庭关系不和谐，甚至导致工作疏忽”；另有护士说“希望科室合理排班，确保工作家庭兼顾，而该过程需护士长或管理者详细了解各自家庭状况，采取修复家庭管理的实用有效对策”。

2.1.3制度与流程缺陷或护士未严格执行流程及制度 国内外文献[9，10]均指出制度与流程缺陷是导致手术室护理不良事件重要原因。大型或者急诊手术过程受用药安全管理制度与护士自身影响造成执行力力度不够，如术前简单询问过敏史；药品放置随意；相关性的抗生素药物漏注等。其次，调查指出护士药学专业知识欠缺(29%)、规范用药意识不足(23%)、医护患沟通不到位(12%)等成为护士不良工作与生活体验源头因素。其中，护士称“手术室工作本身十分复杂，移动护理系统终端设计未人性化，使核对患者基本信息繁琐，影响体验”；另外有护士说“自身知识经验不足，制定流程执行不熟练使护理不良事件发生，如静脉用药仓促、用法用量掌握不足、信息传递错误或疏漏等”。

2.1.4不可控因素(患者低配合度、器械材料故障) 护理管理者对于手术室护士未遵守操作规则或流程等引发的护理不良事件，多使用批评或处罚等形式，此方法不仅无法提升护士配合度，解决因器械材料故障造成的不可控因素，还会引发护士的抵抗情绪。建议采用无惩罚处置形式，提升护士不良事件上报积极性，总结分析暴露科室问题，预防同类事件再次发生；重视新护士辩证思维教育培训，疏导心理顾虑与紧张情绪。受访护士说“使用无惩罚处置会促使手术室护士积极上报事件 ，促使不良事件处理流程改进”；另外护士建议“加强和培训对手术室护理不熟悉第二受害者健康教育，及时弥补技术缺陷可减少自身工作量”。

2.1.5对第二受害者人文关怀措施不足 当前国内对于第二受害者人文关怀意识十分欠缺，多数护理管理者有意识改善第二受害者工作与生活体验，但尚无合适统一的对策[11]。一名受访护士说“手术室护士对家庭自责感十分强烈，本来已安排休假，但上班人员实在严重不足，只好继续正常上班”；另外护士提及“常希望换个科室，从高发安全事件手术室环境解脱出来，调整心态上班，但临床工作根本无法具备此条件”；而调查护理管理者也称“部分护士出现不良事件，对于科室心理安慰支持存在陌生、抵触等心理”。

3 讨论

3.1 第二受害者现象客观存在，身心创伤亟待被关注

国内医疗机构手术室治疗越来越复杂和精细，护士无法完全避免如手术器械数量不对、设备损坏、药液外漏、药品准备不全等不良事件，而此类事件中护理管理者常忽略实施医护者心理问题与现实需求，盲目归咎于当事工作者[12]；事实上手术室护士保持时刻紧张、高度警惕态度，在发生不良事件时身心会遭受严重打击。有学者指出[13]，美国1名资深护士责任心强、有爱心却仍会出现失误导致手术失败，最终因负罪感过深，选择自杀。本次研究也有护士提出成为第二受害者后日常生活工作出现类似创伤后应激压力症候群症状，严重影响职业安全感、认同感，并成为之后手术室患者安全管理的不确定因素，潜在诱发更多护理不良事件；另外，我国当前社会多数护士无法获取社会人士甚至家属理解和支持，加重负性心理体验，职业选择怀疑性与专业能力否定性，第二受害者身心创伤亟待被关注。

3.2 对策

3.2.1倡导非惩罚文化 访谈中发现，多数第二受害者无力感、无助感体验源于犯错自责与医疗体系追责，是现行制度不完善的直接反映。由于机构缺乏第二受害者心身体验关注与支持，惩罚文化管理手段进一步增加工作压力，减少应对困境手段与途径。因而，医院应建立公平公正非惩罚性管理体系，主张手术室不良事件针对事、非针对人，通过不良事件本身，如不规范的药物器械摆放、手术器械数量不足以及贵重仪器损坏、药品外漏、药品及仪器标识模糊等寻求原因、现存问题与整改方法，总结经验教训，替代对当事人惩罚平息事件；落实于制度实施层面，则应倾向保护与关怀第二受害者，推动成为非惩罚性文化发展重要环节。

3.2.2为第二受害者提供情感支持 手术室不良事件发生后，在保护第一受害者行动基础上，选择支持指导第二受害者，且受调查护士指出情感支持利于自身身心恢复；但仅少数第二受害者获取领导、亲友或社会情感支持[14,15]。因而，护理管理者可在不良事件发生后面对面协助第二受害者分析经过、查找原因、总结经验，鼓励积极与家属沟通，做好善后，并注意宽慰第二受害者，减轻其自我负罪感与过度焦虑。部分心理创伤过大而无法自我排遣者，安排专业心理医生心理咨询治疗，其次营造同事眼神、拥抱、倾听等正面积极的第二受害者情感安慰氛围；预先采取专业培训指导掌握处理不良事件流程也可改善第二受害者心理负面情绪。

3.2.3构建第二受害者专业知识培训管理项目

调查美国某儿童医院对第二受害者实施以同伴支持为基础的支持项目，利用网络寻求帮助、支持并进行事件讨论，结果接近85%员工受益[16]，这对本次研究结果构建第二受害者专业知识培训管理项目存在积极借鉴作用。首先，应加强院内专家对手术室护士不良事件专项知识培训，使其掌握不良事件理论知识，定期举办知识讲座、同事心理调节经验分享；还可派人员参与继续教育学习班，借鉴最新其他不良事件处理知识与流程的相关点，有助于冷静沉着处理事件；此外，跨科室交流也为不同类型不良事件实际发生处理、严重后果补救提供支持，为护士积极处理事件，获取有益信息获取保障[17]。

4 小结

第二受害者现象客观存在，身心创伤亟待被关注，手术室护理管理者应倡导非惩罚文化，为第二受害者提供情感支持，并构建第二受害者专业知识培训管理项目等对策，将第二受害者伤害降至最低，改善生活体验与生活质量。