腔内心电在早产儿下肢PICC尖端定位的应用

黄颖穗 熊小云 孙盼盼 陈雪雨 张 娟 罗 丽 文春英

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种从外周静脉穿刺置入导管尖端至上腔或下腔静脉的深静脉置管技术[1]。新生儿经下肢置入PICC应用越来越广泛，其异位率和一次性成功率优于上肢静脉置入PICC[2]，美国静脉输液护理学会(INS)2016版《输液治疗实践标准》已指出新生儿PICC置管血管的选择包括下肢静脉[3]。选择最佳可用静脉及正确的导管尖端位置在减少PICC导管相关性并发症中起着至关重要的作用。不正确的尖端定位可导致血管被高渗性药液腐蚀外渗、静脉穿孔、心律失常、心瓣膜或心肌损伤甚至引起胸腔积液、心包积液或心包填塞等严重并发症[4]。使用X线定位PICC尖端位置仍是金标准，目前国内主要由操作者根据患儿体表标志测量PICC置管长度，并在术后行X线胸片确定导管尖端位[5]。腔内ECG定位上肢PICC尖端位置在新生儿应用的波形特点已经明确并被肯定其准确性、安全性[6,7]。研究表明，腔内ECG定位新生儿下肢PICC尖端达到理想位置的比例高，安全可靠[8]。本研究为进一步探索腔内ECG在下肢PICC定位特点及应用的准确性、安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019 年1 月～6 月经下肢PICC置管早产儿144例，按随机数字表法分为ECG组和对照组，各72例。ECG组男性37例，女性35例；出生体重(1.65±1.23) kg，孕周(30.87±3.52) 周；穿刺右大隐静脉63例，左大隐静脉6例，右小隐静脉3例。对照组男性36例，女性36例；出生体重(1.41±0.43) kg，孕周(30.60±3.11) 周；穿刺右大隐静脉53例，左大隐静脉13例，右小隐静脉6例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究方案已通过医院伦理委员会的批准，患儿法定监护人知晓研究目的，并签署知情同意书。均充分评估PICC置管最佳可用血管为下肢静脉，排除凝血功能障碍等PICC置管禁忌证。

1.2 方法

1.2.1两组早产儿置管前均由有资质的新生儿科医生与PICC持证护士共同决定是否置PICC，两组均采用1.9Fr导管置管。

1.2.2对照组采用传统体表测量法置管。ECG组采用体表测量法加腔内静脉心电技术定位置管。患儿取舒适仰卧位，在保证患儿胸腹壁皮肤干洁情况下，使用心血管专用监护仪四导联监测体表心电图，4个电极片分别贴于左侧锁骨下(LA)、右侧锁骨下(RA)、左侧锁骨中线肋骨下缘(LL)和右侧锁骨中线肋骨下缘(RL)，输出设置25mm/s,10mm/mV，在患儿安静并排除其他干扰的情况下截取体表心电图波形保留在设备显示屏右侧作为置管时参考。穿刺及送入PICC导管方法同对照组，在送管至预置长度或即将到预置长度，将PICC导管后端生理盐水注射器换成10ml生理盐水注射器连接5号头皮针的肝素帽，肝素帽旋紧在PICC导管末端，整套装置均需无菌并用生理盐水排气，连接前后保证整套装置包括PICC导管内无气泡，头皮针钢针插入肝素帽1/2即可，用设备配套的已灭菌鱼嘴夹夹在钢针上，鱼嘴夹导线替换右锁骨下电极导线，更换导线时不能污染置管无菌区。替换成功可在设备上见腔内静脉心电波形，如无波形需检查装置内是否有空气或回血影响波形导出。可见波形与体表波形一致但振幅通常比体表波形大，患儿下肢自然屈曲，调整置入导管的深度，继续送管如P波与QRS波振幅逐渐增大，见一高大正向P波证明导管在上腔静脉或进入右心房，可截取此时波形在设备显示屏右侧进行对比，之后逐渐退出导管至P波即将消失，P波与QRS波比例与体表比例一致，回抽有回血，截取此时波形在设备显示屏右侧，按常规固定导管和封管，打印心电图并记录。联系放射科拍胸片确定导管位置。

1.3 PICC尖端位置的判断标准

美国INS 2016版《输液治疗实践标准》[3]认为，下肢PICC置管尖端位置应位于膈膜水平以上的下腔静脉内。美国血管通道学会推荐下肢PICC尖端位置在下腔静脉的上1/3段。本研究确定下肢PICC尖端位置标准是在膈水平以上的下腔静脉内，第8～10胸椎水平不得进入心房的位置，符合中心静脉的要求。胸片结合放射科报告经双人确定并测量，如尖端不在标准位置，本研究将其分为3类进行比较，如尖端高于标准位置进入心房标记为导管过深，如在低于标准位置的下腔静脉内标记为导管过浅，因此两种情况尖端在调整后或密切观察及注意补液渗透压的情况下仍可使用，如不在下腔静脉内标记为异位[3]，需拔除导管重置。

1.4 统计学方法

2 结果(表1)

表1 两组PICC尖端到位率、异位率及静脉炎发生率的比较 n(%)

3 讨论

3.1 下肢PICC心电定位原理

心肌细胞的动作电位是心电图产生的基础，心电图是一个动态的在所有心肌细胞成体水平上且两极均在体表的条件下测得。窦房结为心脏基本窦性节律起搏点，当窦房结起搏细胞完成除极后，心电图上开始出现P波。下肢PICC尖端在下腔静脉，上肢PICC尖端在上腔静脉，两者获得的心电波形是不同的[9]。根据上肢PICC导端越接近CAJ会产生正向高大的P波[1]，本研究观察，下肢PICC心电定位时也可以发现P波及QRS波群振幅变化，QRS是心室的除极波，当导管进入下腔静脉越接近心室QRS波群振幅会越大，当导管从下腔静脉进入右心房时可见正向高大的P波，此时需回退导管至P波即将消失，代表导管定位在下腔静脉未进入右心房的位置。送管过程中P波及QRS波群振幅不变或波形不规则提示导管反折或异位于肝脾等血管可能，需后退导管重新送管[8]。

3.2 早产儿下肢PICC心电定位的优点和置管特点

早产儿经下肢PICC穿刺成功率、留置时间高于上肢PICC，而异位率却低于上肢PICC[10,11]，本研究结果显示，两组导管异位发生率比较差异无统计学意义。早产儿腔静脉较成人短，上腔静脉约2～3cm，且处于生长高峰期，身长每月约增长3～4cm，PICC导管容易随着身高的增长移位至腔静脉以外的血管引起相关并发症[12]。经下肢PICC留置在下腔静脉较上腔静脉长度长、分支少，相对并发症发生率较少。本研究结果显示，ECG组导管尖端过深明显低于对照组，可能与传统置管测量方法受多因素影响有关[8]，传统置管过程导管位置无法预测，因导管尖端过浅随着患儿身长增长会影响导管使用时间，置管者普遍会将导管置深等胸片定位后再退管，虽然保证了治疗质量但增加了对患儿的刺激与X线辐射，如不及时发现导管过深可能出现心律失常、心脏瓣膜受损等并发症[13]。在技术允许的情况下，ECG定位下肢PICC是更好的选择。患儿使用的1.9FrPICC导管细、无瓣膜、无导丝，通过0.9%氯化钠液、肝素帽和头皮钢针获得心电波形连贯稳定清晰，且更安全和方便操作。本研究ECG组穿刺前需测量预置管长度，穿刺成功后送管至预置长度或即将到预置长度时再接上肝素帽、头皮钢针和鱼嘴夹获得心电波形，因加上装置后导管后端重量增加影响送管，用此方法也同样能获取所需波形，连接后对照截取的体表波形，如发现无P波或QRS波形变化可调整导管置入的长短和患儿的肢体，这种方法更适合下肢PICC心电定位。本研究结果显示，ECG组到位率明显高于对照组，一次性到位率节省了患儿的住院费用,也减轻了医护人员的工作量[14]，PICC心电定位在床边可实现，所需设备简单未增加侵入性操作，护士只需知道基础心电图知识便可判断导管尖端定位。

3.3 本研究的局限性

早产儿下肢PICC使用腔内ECG定位能提高一次性置管成功率，但也有一些干扰因素导致腔内心电图不能正常导出，如脐静脉输液的同时使用下肢PICC心电定位是否会受电解质或其他药物输入的干扰。2例患儿按下肢PICC心电定位规律定位,但摄片结果尖端在第8胸椎进入了左心房，仍属尖端过深，需要寻找解决方法，在心电定位波形明确时是否能取代胸片仍需收集更多的样本量去证明。

综上所述，使用腔内ECG定位早产儿下肢PICC能提高一次性置管成功率，未增加静脉炎等置管并发症。且下肢PICC心电定位设备简单不增加侵入性操作负担，可应用于临床。