基于工业工程方法的粮堆埋人事故的风险识别与分析*

任丽辉，林 琳，王 赫，郝立群

（辽宁省粮食科学研究所，沈阳 110032）

我国是人口大国，也是产粮大国，粮食储藏工作直接关系民生、国家安全和社会稳定。一些粮食仓储企业的从业人员和管理人员对大宗粮食的储存堆码、散粒堆积、移动搬运、粉尘燃爆、虫霉鼠害、药剂中毒、火灾等认识不足，加之近年来我国储备粮数量巨大，粮食市场劳动力紧缺，企业从业人员安全生产作业培训较少乃至缺乏，造成粮食仓储企业的生产安全事故多发，损失巨大。

近几年，粮食仓储企业发生的生产安全事故可分为机械事故、交通事故、爆炸事故、火灾事故、粮堆埋人等几种类型，其中粮堆埋人事故发生频率偏高，本文通过工业工程方法对粮堆埋人事故进行风险分析，查找危险源，采取相应的安全措施，避免粮食仓储企业重大人身伤忘和财产损失事故发生。

1 粮堆埋人事故概述

1.1 粮堆埋人事故的特点

粮堆埋人事故是指人员陷落、滑落、坠落以及因储粮设施崩塌、崩裂而被倾泻的粮食掩埋，导致人员伤亡和财产损失的事故。粮堆埋人事故具有事故发生过程持续时间短、人员生还率低以及易造成群死群伤等特点，作业人员一旦陷入流动的粮堆，11 s 就会被完全掩埋，留给救援人员的时间太短。

1.2 粮堆埋人事故造成原因

当前粮食库存量大，一定时间内库存不会减少，简易仓储设施和临租仓储粮数量巨大，粮食进出仓和机械作业频繁，外包作业人员较多，安全生产管理精细化程度不够，粮堆埋人事故时有发生。粮食装卸、入仓、出仓、仓房日常检查维护、烘干作业等为粮堆坍塌的易发环节，立筒仓、浅圆仓、平房仓、烘干塔等是粮堆坍塌的易发地点，产生粮堆埋人事故的原因主要有作业人员违反操作规程、粮仓设计不规范、粮仓老旧破损、缺乏日常检查等。

据不完全统计2006～2017 年粮食仓储行业共发生粮堆埋人事故46 起，其中人员违规作业坠入流动粮堆33 起，占事故发生总数的72%，排第1 位，其他依次为仓房结构失稳、坍塌10 起，仓房隔墙受力不均倒塌2 起，烘干塔失稳倒塌1 起，各事故发生原因及占比情况见图1。

图1 2006～2017 年粮堆埋人事故发生原因及占比情况

2 工业工程方法的风险分析

2.1 工业工程方法概述

工业工程方法的基本思想形成于十九世纪末、二十世纪初。1955 年美国工业工程师协会定义工业工程是对人员、物料、设备、能源和信息所组成的集成系统进行设计、改善和设置的一门学科。它综合运用数学、物理学和社会科学方面专门的知识和技术，以及工程分析和设计的原理和方法，对系统所求得的成果进行确定、预测和评价。

使用工业工程方法的目标是为了生产系统投入的要素得到有效利用，降低生产成本、保证质量、提高劳动生产率，使生产系统能够处于最佳运行状态而获得巨大整体效益。工业工程是综合性的应用知识体系，核心是降低成本、提高质量和生产率，人是生产系统各组成要素中最活跃和最不确定的因素，在工业工程管理过程中要充分注重人的因素。

工业工程方法对企业的生产安全事故一般利用鱼骨图因果分析法分析其产生问题的原因，通过现场管理的六大要素5M1E——人员（Man）、设备(Machine)、材料(Material)、方法(Method)、信息(Message)和环境(Environments)，分类展示事故产生的原因，然后通过5×5W2H（七问分析法）提问技术和ESCRI等方法进行优化研究，进而寻找解决企业安全问题的防范对策。

2.2 鱼骨图因果分析法对事故原因归类分析

工业工程方法中利用科学的标准和方法，围绕5M1E 现场管理的人员、材料、设备、环境、方法和信息六大要素，对粮堆埋人事故原因进行系统的归纳分析，利用鱼骨图分类展示事故中的不安全因素见图2。

图2 粮堆埋人事故鱼骨分析图

通过图2 可以看出，粮堆埋人事故发生所涉及的不安全因素很多，包括人员的违规操作、仓房或挡粮板设计不合理、缺少安全防护装置等问题，而且事故发生往往是多种因素的叠加，所以应对人员、材料、设备、环境、方法和信息等多种因素进行合理有效的计划、组织、协调、控制和检测，使其处于良好的结合状态，更有助于达到优质、高效、低耗、均衡、安全的生产目的。

2.3 事故中5×5W2H 提问技术的应用分析

在实际发生粮堆埋人事故时，通过5×5W2H 提问技术分层次不断对事故原因进行递进分析，了解事故发生的原因，进而提出改善的方法，工作改善的前提是发现问题，而发现问题是有系统、有具体方向，循序渐进的。这一阶段主要了解：

发生了什么事故？(What)

在何处发生事故?（Where）

在何时发生事故?（When）

谁是此次事故当事人?（Who）

怎么发生的此次事故?（How）

此次事故伤亡和损失有多少？（How much）。

案例：2013 年3 月9 日晚，某企业实施露天玉米烘干作业，两名临时工在地沟内负责看管卸粮口和输送带，22 时左右发现一个卸粮口出粮不畅，怀疑粮堆内结拱造成，其中一名临时工在未请示现场指挥的情况下自行到地面检查，当越过粮堆时，随粮食流动陷入粮堆，因天黑无人发现，地沟内留守的工人在清理卸粮口发现有人在粮食里面，通知现场指挥人员，由于天黑救援困难，20 min 后将人救出，经抢救无效死亡。运用5×5W2H 提问技术对此案例进行具体分析见表1。

表1 某企业粮堆埋人事故案例5×5W2H 提问技术分析对照表

在初步分析的基础上，继续以“为什么（Why）”的方式分析事故的深层原因：

是做什么或没做什么才发生这次事故？(What)

为什么在这里发生这样的事故?（Where）

是否有原因在此时发生这样的事故?（When）

为什么是这些人发生了此次事故?（Who）

是怎样的操作导致这样的事故?（How）

上述案例具体深层分析见表2。

表2 某企业粮堆埋人事故案例深层分析对照表

5×5W2H 分析法又称为七问分析法，是一种寻找问题根源及寻求改善的系统化的质问工具，如果没有系统的质问方法，往往难以发掘问题的真正根源所在，会疏漏某些值得改善的地方，使可能改善的效果受限。在上述案例分析中可以看出，此次事故发生的深层原因包括雇佣的临时工缺乏安全培训、未请示领导违规作业、夜晚作业现场能见度低等因素，通过分析，为进一步改善工作流程提供了更可靠的依据。

2.4 用ESCRI 法对粮堆埋人事故优化分析

通过5×5W2H 提问技术进行事故发生过程的梳理，在此基础上，运用ESCRI 法对相关流程进行取消（Eliminate）、简化（Simplify）、合 并（Combine）、重排（Rearrange）、新增（Increase）分析。ESCRI 法是改造与优化流程的基本工具，运用此种方法可以对企业的工作流程进行优化和再造，使企业的生产作业更加安全规范化。

上述案例的具体分析见表3 。

表3 某企业粮堆埋人事故案例ESCRI 法分析表

3 改进措施

从近年来的统计数据可以看出，粮堆埋人事故中人员违规操作引起的事故占比最高，在生产要素的各组成要素中，人是最活跃和最不确定性的因素，企业在进行系统设计、实施控制和改善的过程中，必须首先考虑人和其他要素之间的关系和相互作用，以人为中心进行工作流程设计和改善，同时在生产作业中应建立标准化的工作流程，作为每个从业人员共同遵守的准则，减少人为因素的偏差。具体的改进措施包括：

3.1 建立以人为中心的意识，加强企业安全生产教

育和培训管理

粮食仓储企业应进行全体人员的安全生产培训，提高员工的安全生产意识。严格执行关键岗位操作人员持证上岗制度，对于事故多发的作业环节，比如粮食进出仓应严格按照操作规程进行，同时着力加强外包作业管理，指导外包单位针对生产作业类型，对外包作业人员进行岗前培训考核，防止粮堆埋人事故发生。

3.2 完善企业的安全生产管理制度和技术标准体系

建立企业设备管理、使用和维修档案，改善企业的安全生产条件，加快国家规定的各项安全系统和装备建设，确保仓房设计科学合理，生产设施和设备符合规定要求，淘汰不利于安全生产的技术工艺和设施设备。

3.3 建立应急处理预案，加强现场作业安全管理

建立企业安全生产预测预警系统，制定应急预案，完善应急救援方案。建立安全管理人员现场作业巡回检查制度，及时发现和纠正不规范的作业行为，严禁违章指挥、违章作业，在粮堆埋人等事故发生前进行安全隐患排查，对存在隐患的危险源必须整改。

4 结语

通过应用工业工程相关方法，对粮堆埋人事故进行逐层分析，发掘事故产生的深层次根源，使得企业各生产作业环节的流程设计更加趋于合理、完善，使管理人员能够更加规范清晰地指导企业的安全生产工作，并提出了强化作业人员安全生产意识、全面落实企业安全生产责任、加大安全生产培训力度、重视安全生产检查等相应措施。通过全面识别和系统归纳安全生产中的危险源，健全企业的安全生产管理体系，预防和减少粮食仓储企业安全事故的发生，促进行业持续健康发展，确保国家粮食安全。