罗哌卡因复合D ex行TAPB应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后的效果

张伟杰 邓慧俐 王丽萍 吴 旭（暨南大学附属宝安区妇幼保健院麻醉科 深圳 518102）

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）因可阻断感觉神经的传导，降低前腹部皮肤、肌肉疼痛等优点被广泛应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后[1]。与此同时局麻药作用时间是减轻术后疼痛的关键，临床常规采用罗哌卡因进行区域神经阻滞，然而单纯使用镇痛及镇静效果有限。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是具备高选择性的中枢α2肾上腺能受体激动药，目前在外周神经阻滞中应用较广[2]，或许其应用于小儿区域神经阻滞可获取不错的效果，本研究探讨罗哌卡因复合Dex行TAPB应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：经患儿家属同意且医院伦理委员会批准将我院2018年1月—2019年11月收治的62例腹腔镜阑尾切除术患儿按照简单随机化法分为观察组（n=31）和对照组（n=31）。对照组女性13例，男性18例；平均年龄（6.44±1.12）岁；体质量指数（15.02±0.21）kg/m2；平均手术时间（52.12±6.41）min。观察组女性14例，男性 17例；平均年龄（6.48±1.14）岁；体质量指数（15.04±0.22）kg/m2；平均手术时间（52.12±6.41）min。上述资料两组无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①均行腹腔镜阑尾切除；②美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄5～8岁。

排除标准：①既往合并腹部手术史；②注射部位感染；③合并精神疾病且沟通障碍；④TAPB实施失败；⑤对本研究药物过敏。

1.2 方法：两组进入手术室后，常规予以开放外周静脉通路并实施心电监护，静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，5 mg/5 mL）、3 mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20133248，200 mg/20 mL）、0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，50 μg/mL）及0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，5 mL：50 mg）进行麻醉诱导，诱导成功后持续静脉滴注丙泊酚及瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，1 mg/支）维持麻醉，并根据术中情况调节麻醉剂量，将麻醉深度控制在脑电双频指数值40～60直至手术后停止注射。手术结束后，对两组实施双侧TAPB：对照组注射0.25%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H20140764，10 mL：75 mg）0.4 mL/kg，观察组注射 0.25%罗哌卡因+1 μg/kgDex（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，2 mL：0.2 mg）。然后封闭脐部打孔处并拔除喉罩。

1.3 观察指标及疗效标准：观察两组血流动力学指标、镇静及镇痛情况及不良反应。①血流动力学指标：观察两组手术结束时（T0）、TAPB 后 5 min（T1）、TAPB 后 15 min（T2）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。②镇静及镇痛情况：采用脸谱疼痛评分（FLACC）评价及镇静评分标准（Ramsay）评分评价术后 2 h（T3）、术后 6 h（T4）疼痛及镇静情况，FLACC总分0～10分，越疼痛分数越高，Ramsay总分0～6分，镇静效果越好得分越低。③不良反应：恶心、呼吸抑制及心动过缓。

1.4 统计学方法：数据录入SPSS22.1软件分析，计数资料用（%）表示，采用 χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学指标对比：观察组T1及T1时间点HR较对照组低，MAP较对照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组各时间点血流动力学指标对比（±s）

表1 两组各时间点血流动力学指标对比（±s）

注：*表示与T0时间点组内比较P＜0.05，#表示与T1时间点组内比较P＜0.05。

组别 HR（次/min） MAP（mm/Hg）T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组（n=31）对照组（n=31）tP 101.14±8.23 101.21±8.19 0.034＞0.05 93.04±7.99*97.24±8.01*2.067＜0.05 88.32±6.25*#92.14±7.01*#2.265＜0.05 80.12±8.35 80.14±8.31 0.009＞0.05 77.23±5.68*74.26±5.89*2.021＜0.05 75.33±6.47*#72.14±5.44*#2.101＜0.05

2.2 两组术后各时间点镇静及镇痛情况对比：观察组术后各时间点FLACC评分及Ramsay评分较对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后各时间点镇静及镇痛情况对比（±s，分）

表2 两组术后各时间点镇静及镇痛情况对比（±s，分）

组别 FLACC评分 Ramsay评分T3 T4 T3 T4观察组（n=31）对照组（n=31）tP 3.66±0.81 4.41±1.10 3.507＜0.05 2.01±0.56 3.24±0.76 7.254＜0.05 3.25±1.02 4.33±1.10 4.008＜0.05 2.01±0.56 3.02±0.71 6.219＜0.05

2.3 两组术后不良反应情况对比：观察组出现1例恶心呕吐，发生率为3.23%；对照组出现2例恶心呕吐、1例呼吸抑制，发生率为9.68%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

TAPB因其可减少围术期镇痛药物使用量被广泛应用于小儿腹腔镜阑尾切除术，然而选择合理的局部神经阻滞剂是确保手术顺利进行和提高麻醉安全性的关键。罗哌卡因具有感觉运动阻滞分离的特性被广泛用于临床TAPB镇痛，然而研究指出[3]，单纯使用局麻药物，部分患儿达不到理想后镇痛效果及镇静效果，且可能增加不良反应发生率。故选择合理的麻醉方式对腹腔镜阑尾切除术患儿具有重要意义。

Dex作为区域神经阻滞佐剂的作用机制如下：Dex可兴奋脊髓后角α2受体，使背角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质的释放减少，与此同时使大脑蓝斑核上的α2肾上腺素能受体被激活而发挥作用；Dex进入人体内循环后直接作用于外周传入神经纤维，使神经纤维上的去甲肾上腺素的释放减少，同时直接抑制神经纤维动作电位，从而减少疼痛信号的传导而产生镇痛效应[4]。

本研究中，观察组T1及T1时间点HR较对照组低，MAP较对照组高（P＜0.05），究其原因：Dex是具有高选择性和高特异性的α肾上腺素受体，与肾上腺素能受体具有较高的亲和力，能结合外周及中枢受体，抑制伤害性肽类、交感介质等释放，从而使血儿茶酚胺浓度降低，抑制交感神经活性，维持血流动力学稳定。

FLACC评分是临床用于评价1～18岁术后疼痛的量表，Ramsay评分是临床评价镇静效果的量表[5]。本研究中，观察组术后各时间点FLACC评分及Ramsay评分较对照组低（P＜0.05），说明罗哌卡因复合Dex行TAPB应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后可降低术后疼痛感及加强镇静效果。究其原因：可能是Dex阻断超极化阳离子信号的传入，在电位动作复极化时期，Dex直接作用外周传入神经纤维，阻滞该离子传导，抑制神经纤维动作电位，延长了神经超极化时间，使神经纤维细胞无法进行下次传导，与此同时增强对无髓C纤维的阻断作用，降低突触上伤害性受体，从而加强镇痛和镇静效果。

另外，本研究中，两组不良反应发生率对比无显著差异（P＞0.05），与研究[6]一致，说明罗哌卡因复合Dex行TAPB应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后不会增加不良反应。可能是因为Dex的应用可降低罗哌卡因神经阻滞的浓度，复合罗哌卡因可达到协同作用，不良反应较少。而组间比较无显著差异，可能是因为本研究样本较少，临床需扩大样本量深入研究。

综上所述，罗哌卡因复合Dex行TAPB应用于小儿腹腔镜阑尾切除术术后可稳定血流动力学，增强镇痛和镇静效果不良反应少。