社区护士主导的家庭医护团队在高血压病人中的应用

李玮

【摘 要】目的：社区护士主导的家庭医护团队在高血压病人中的应用。方法：将80例高血压患者纳入研究，抽签分为对照组（40例，常规护理指导）与观察组（40例，常规护理+家庭医生签约服务模式），对比健康教育的临床效果。结果：观察组患者血压控制合格率以及患者高血压健康知识调查评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：高血压患者健康教育中应用家庭医生签约服务模式，可促进患者掌握高血压疾病健康知识，提高血压控制合格率。

【关键词】社区护士主导;家庭医护团队;高血压病人;应用

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）02-0-01

引言

高血压是临床最常见的慢性非传染性疾病，高血压的防治和管理是基层医务人员的重要工作内容之一。面对高血压高患病率的现实状况，国内外均在以高血压防治指南为基础的社区高血压管理实践中，探索了很多有效的社区高血压管理模式并各有特点。全文论述国内外社区高血压管理的主要模式及特点，为进一步规范我国的社区高血压管理实践提供相关借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料

将2018年4月～2018年12月期间我院收治的80例高血压患者纳入研究，抽签分为对照组与观察组，对照组40例，男22例，女18例，年龄36～78岁，平均（63.25±4.06）岁，病程1～6年，平均（3.36±0.95）年。观察组40例，男20例，女20例，年龄35～77岁，平均（63.22±4.09）岁，病程1～6年，平均（3.31±0.98）年。两组患者纳入研究时，血压水平控制不合格，高血压知识水平较低。对比患者各项资料，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

对照组给予常规护理，主要是提供高血压健康咨询，定期对高血压患者进行电话随访等。观察组在常规护理基础上采取家庭医生签约服务模式，具体包括：①签订协议：家庭医生向患者讲解研究目的，并告知患者家庭医生在后期健康教育以及患者配合要点等，不同患者均有相应的家庭医生;②家庭医生依据高血压患者个体差异进行个性化健康教育，主要有：①建立并完善电子档案：为不同高血压患者建立个人档案，并尽可能的详细记录相关信息;②健康知识评估：通过专用的高血压健康知识调查量表了解不同患者高血压健康知识掌握情况，同时了解患者日常行为习惯，如吸烟、暴饮暴食等。

1.3观察指标

①研究结束后血压控制合格率;②高血压健康知识评分。

1.4评价标准：

研究结束后随机性对患者进行连续3次的血压监测，参照2018年版《中国高血压防治指南》修订的降压目标，其中：一般高血压患者：<140/90mmHg（1mmHg=0.1333kPa），老年高血压患者：<150/90mmHg，三次测量均符合上述要求则表明血压控制合格。患者健康知识評分通过专用的调查问卷获得，分值0～100分，分值高则健康知识掌握程度好。

1.5统计学方法

数据分析使用SPSS18.0，其中计量资料用均数±标准差（x±s），用t检验;计数资料用率（%）表示，用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组血压控制合格率

观察组38例血压控制合格，占95.00%;对照组32例血压控制合格，占80.00%，差异有统计学意义（x2=4.114，P=0.042）。

2.2两组患者健康教育评分比较

两组患者护理前健康知识评分差异无统计学意义（P>0.05），两组护理后健康知识评分均提高，观察组护理后的评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 新型的社区高血压管理模式

3.1医院社区联合管理模式

传统的社区高血压管理模式较单一，且存在着如健康教育不够系统、治疗指导不够规范、生活方式管理服务不够全面等诸多问题。因此，综合性医院与社区之间构建的联合管理模式应运而生。该模式以社区为范围，以社区卫生服务机构为平台，各级医疗卫生机构以纵向协作服务体系为支撑，以政府和社区多方力量协同为保障，通过居民与家庭医生签约形式，因地制宜地为高血压患者提供连续、有效、个性化的健康管理服务。社区卫生服务机构对社区的高危人群及高血压患者进行建档管理及筛查，再建立随访系统，对高血压患者进行健康教育指导，对高危人群进行干预治疗及血压达标管理。如果患者的血压控制不理想，或出现较严重并发症，可及时转诊到上级综合医院。同时，上级医院专家定期下社区，指导社区医生及患者做好血压的监测、随访、药物及非药物治疗等。该管理模式使综合医院和社区卫生服务机构紧密合作，分工负责，构建上下联动的高血压管理体系，从而有效提高社区高血压诊治及管理效率，达到对高血压的长期、稳定控制和管理。

3.2智能信息管理

现如今，伴随信息化时代的飞速发展，高血压的管理也越来越多地采用互联网、移动医疗、大数据等信息技术，智能信息管理模式成为提高高血压管理水平的必由之路。智能信息管理模式利用网络和相关软件平台建立高血压综合防治信息化管理档案，将健康体检结果、随访内容及时输入系统，将高血压患者的信息全面、实时、动态地加以应用，从而实施高效管理。通过信息网络查看体检结果，系统会提示患者疾病的危险分层、危险因素分析、可能发生的并发症以及如何自我管理生活方式。相对于传统的高血压管理模式中患者仅作为资料提供方接受被动询问的情况，规范化、信息化的智能信息管理模式更有互动性，医患双方都能及时查询相关健康信息，患者可以主动参与到高血压的管理中，主动配合医生制定高血压的管理方案。可见，这种新型的高血压管理模式可以是传统模式的一种有效补充。

4 结语

采用的家庭访视干预包括集中访视、电话访视、网络访视以及入户访视四个部分，其中集中访视部分可通过举办讲座等方式，向患者介绍控制高血压疾病相关知识以及血压过程中服药依从性所扮演的重要角色，从而提升患者服药依从性的积极性;电话访视与网络访视部分通过叮嘱患者药物服用剂量、督促患者按时服药、解答患者服药过程中的存在的问题，进一步促进并改善了老年高血压患者的服药依从性;入户访视部分中，方式人员通过与患者面对面的对服药过程中出现的问题与障碍进行分析、探讨，为每一名高血压患者提供具有针对性的用药指导方案，从而促进了老年高血压患者服药依从性的提高。

参考文献

[1] 程婧， 王丽姿.家庭自测血压的临床应用现状[J].护理学报， 2009， 16（21）：16-18.

[2] 杨晓辉， 姚崇华.北京市社区就诊高血压患者家庭自测血压情况及对血压控制的影响[J].中国高血压杂志， 2010， 18（8）：739-743.