基于Bowtie模型的地铁自动扶梯安全对策研究

摘要：随着我国地铁行业的迅猛发展，地铁自动扶梯客伤事件出现得越来越频繁，并逐渐成为地铁运营安全的重大威胁之一。现有的相关研究缺少对自动扶梯安全运行的全面分析，鉴于此，首次将风险分析及管理方法中的Bowtie模型应用于自动扶梯客伤的分析，充分利用该方法面面俱到的优势，建立自动扶梯客伤的Bowtie图。研究所得到的Bowtie图形象简明地描述了自动扶梯客伤事件的形成机理、发生原因、可能后果、控制措施以及控制措施的升级因素，以期为提高自动扶梯安全运行水平提供新思路。

关键词：扶梯客伤;Bowtie模型;风险分析;地铁运营安全

0    引言

地铁自动扶梯是方便乘客往返于站台层与站厅层之间、站厅层与地面之间的代步设备，是地铁车站必备的运输工具之一，因其乘坐便捷、运量大，通常情况下，乘客多偏向于选择自动扶梯。然而因使用周期长、涉及人员多、乘梯人员庞杂等特点，自动扶梯客伤事件频繁发生。

目前，不少地铁运营公司建立的风险管理系统（如HRS、Asrisk）虽然对自动扶梯的危险源进行了辨识、登记、管理，但缺乏事故发生后如何将事故影响降至最小或可接受程度的处理方法，而车务系统的工作指引中，虽然有事故处理的相关指引，但又缺乏隐患排查的相关方法，不能有效减少客伤事件的发生。

针对上述问题，本文首次利用Bowtie模型分析自动扶梯客伤事件，并构建了相关的Bowtie模型，该模型包含地铁自动扶梯客伤事件发生的原因、预防措施、顶事件、控制措施、潜在后果，用一张图表直观清晰地反映了该类事件的全过程，为各地铁运营公司处理该类事件从全局角度提供了一种新的方法。

1    Bowtie模型简介及其构建方法

1.1    Bowtie模型简介

Bowtie模型是一种根据危险事件演化过程，基于安全屏障理论的分析方法，它通过对安全风险的事件（顶事件）进行详细分析，将原因和后果的分析有机结合起来，设置预防屏障和控制屏障，将事件的危害降至最低。完整的Bowtie图包含八大要素：危险源、风险事件、风险隐患、潜在结果、预防措施屏障、纠正措施屏障、干扰因素、干扰因素的措施屏障。它不仅可以帮助管理者系统全面地对风险进行分析，同时能够实现对风险的全面管理。

1.2    构建Bowtie模型的方法

构建Bowtie图的方法如下：

（1）识别风险事件，选择需要分析风险的事件作为Bowtie图的顶事件。

（2）分析顶事件，列出引发顶事件的原因（危险源），把危险源放在Bowtie图左侧，并用直线连接每个危险源与顶事件。分析危险源导致顶事件发生的内在联系，提出相应的预防措施（主动预防），放在危险源与顶事件之间;识别可能造成主动预防失效的升级因素及干扰预防的因素，并纳入图中。

（3）在Bowtie图的右侧，识别顶事件可能导致的后果，用直线连接顶事件与每个潜在的后果。分析顶事件与结果的内在联系，制定相应的减缓措施（被动控制）;识别可能造成被动控制失效的升级因素及干扰控制的因素，写在失效因素下边。

Bowtie图模型如图1所示。

2    分析地铁自动扶梯客伤事件，建立Bowtie模型

用Bowtie模型分析时，首先要建立顶事件，可以直接把自动扶梯客伤事件作为顶事件。以顶事件为基础，分析列出自动扶梯客伤原因、预防措施、潜在后果、控制措施。

2.1    自动扶梯客伤原因分析及避免的预防措施

自动扶梯发生客伤事件的原因有很多，可将常见的因素归为以下三大类：

（1）人的因素：自动扶梯上的紧急停梯按钮被乘客误按;车控室IBP盘的紧急停梯按钮被员工误按;乘客滞留在扶梯口周围;乘客不规则乘梯和乘客携带大件物品乘梯。

（2）设备因素：自动扶梯自身存在质量问题;自动扶梯供电故障;自动扶梯设备故障;异物卡入自动扶梯导致自动扶梯故障。

（3）环境因素：水渍、污渍、结冰等导致自动扶梯表面湿滑;照明不足。

2.2    电扶梯客伤可能造成的后果及控制措施

自动扶梯出现客伤事件后，如果不及时处理，会导致更严重的后果。可能的后果及相应的控制措施如下：

（1）客伤事件恶化：当乘客在自动扶梯上跌倒受伤，如果处理方式错误或没有及时处理，就会造成受伤人数增多、乘客受伤加重或死亡的风险。对此首先要现场紧急停梯，然后开展救治工作，同时现场工作人员要维护现场秩序，防止事件扩大。为了保证救治的有效性，要制定应急预案并定期检查更新，定期开展应急演练。在车站配备紧急救治的药品并定期补充，必要时拨打120紧急救护电话，寻求援助。

（2）自动扶梯停止影响车站服务：客伤事件发生后，导致的第二个后果是自动扶梯停止运行，造成输送乘客能力下降，大量乘客拥挤在车站，乘客体验变差等一系列影响车站服务的问题。为此，当发生问题时，要及时通知工程维修部来紧急抢修;现场张贴“扶梯故障、禁止使用”通知;并用围栏围挡防护，必要时安排现场工作人员驻守并疏导客流。為了保证维修的可靠性，可以制定相应的应急预案、抢修计划，定期进行人员技能培训、抢修演练等。

（3）自动扶梯损坏程度加重：自动扶梯故障后，要及时停止运营，并用围栏围挡防护，防止扶梯带病运行或人为破坏，给自动扶梯造成“二次”损坏。由于自动扶梯属于特种设备，当损坏程度超过本公司自行维修职责时，需要及时联系厂家，进行维修。

（4）对公司造成负面影响：自动扶梯发生客伤事件后，车站人员要第一时间前去处理，当事件顺利解决之后，要请乘客签署免责声明，以防止乘客事后提出无理要求。在事件扩大到车站无法控制时，要以“救治乘客”为第一原则，现场安抚乘客，同时收集证据。公司的公关部负责应对媒体，回答媒体的提问。为了保证安抚乘客和应对媒体的有效性，可以开展相应的培训，制定相应的程序指引，定期开展应急演练等等，尽量将对公司的负面影响降至最低。

由以上分析构建得到自动扶梯的Bowtie模型如图2所示。

3    结论

本文从地铁自动扶梯客伤事件出发，分析研究其形成机理和可能造成的后果，建立自动扶梯客伤事件的Bowtie图。Bowtie模型的应用具有以下优点：

（1）用Bowtie模型对自动扶梯客伤事件进行全面分析，可以从系统的角度出发，使管理者对自动扶梯客伤事件的原因及产生的后果有一个直观的认识。Bowtie图中针对每项原因列出的预防措施和针对每个后果列出的控制措施，可使防范自动扶梯客伤事件的工作职责清晰、责任明确，防止各部门相互推诿。

（2）管理者利用Bowtie图能够清楚地知道自动扶梯客伤事件中危险事件形成的路径上，哪些已经采取了控制措施，哪些还没有采取措施，或哪些措施还不够完善，为管理者完善管理系统提供了有力帮助。

（3）各地铁运营公司可以根据自身城市的地理位置特点，从实际运营出发，选择Bowtie图中适合本公司的措施，采取以预防为主的方针，从源头制定切实有效的防范控制措施，有效地预防和控制扶梯客伤事件的发生。

[参考文献]

[1] EUROCONTROL，ESARR4，Risk Assessment and Mitigation in ATM[Z].

[2] 叶宇光.事件树于职业安全风险评估应用研究[D].台北：国立中央大学，2005.

[3] 申明斌.浅析城市轨道交通中自动扶梯应用与安全管理[J].山东工业技术，2018（20）：230.

[4] 刘莲花，龙武平.地铁扶梯客伤事故的成因及预防研究[J].中国铁路，2011（5）：70-73.

[5] 郭晓乐.北京地铁4号线自动扶梯发生故障致1死30伤[J].安全与健康，2011（15）：26-27.

[6] 于情情，孙瑞山.基于BowTie方法的鸟击事件分析[J].交通信息与安全，2013，31（5）：82-86.

[7] 吴道章.香港地铁的安全风险管理[J].都市快轨交通，2007，20（6）：16-19.

[8] 张武桥.基于数理统计方法的电梯运营安全事故分析与防控对策[J].安全与环境工程，2017，24（6）：123-129.

[9] 李中兴.我国自動扶梯功能安全应用存在的问题与对策[J].安全与环境工程，2019，26（1）：93-98.

收稿日期：2020-05-12

作者简介：李隆（1989—），男，甘肃庆阳人，助理工程师，国家注册安全工程师（CSE），从事轨道交通运营和项目双专业EHS及RAMS管理工作。