社区获得性肺炎的中西医治疗研究进展

蔡文君 吴小妹 雷鸣 钱义明 赵雷 冯文涛

摘要 社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是比较常见的院外肺部炎性疾病之一，随着细菌、支原体、衣原体等多种病原体的耐药率的上升，以及病患梯度的范围增加，CAP的发病率呈逐年上升的趋势，死亡率日益增高，导致医疗资源消耗巨大。目前临床上CAP的患者主要依靠经验性治疗。正确选择抗生素、减少病原体的耐药率，优化肺部炎症疾病的医疗方案，提高CAP临床治愈率已经成为临床医生当前面临的一项重大挑战。中药制剂具有广谱抗菌、调节免疫、不易耐药、简便价廉等特点，是解决上述难题的一个很好途径。

关键词  社区获得性肺炎;西医现状;致病性;耐药性;病因病机;中医辨证论治;中药制剂;中西医结合治疗

Progress in Research of Community Acquired Pneumonia in Traditional Chinese and Western Medicine

CAI Wenjun¹，WU Xiaomei¹，LEI Ming²，QIAN Yiming³，ZHAO Lei³，FENG Wentao²

（1 Jinshan Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201501，China; 2 Seventh People′s Hospital of Shanghai University of TCM，Shanghai 200137，China; 3 Yue Yang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）

Abstract Community acquired pneumonia is one of the most common pulmonary inflammatory diseases outside the hospital.With the increase of drug resistance rate of bacteria，mycoplasma，chlamydia and other pathogens，as well as the increase of patient gradient，the incidence of CAP is increasing year by year，and the death rate is increasing，which leads to huge consumption of medical resources.Now clinically，CAP patients mainly rely on empirical treatment.It has become a major challenge for clinicians to select antibiotics correctly，reduce the resistance rate of pathogens，optimize the medical scheme of pulmonary inflammatory diseases，and improve the clinical cure rate of CAP.Traditional Chinese medicine preparation has the characteristics of broad-spectrum antibacterial，immune regulation，not easy to drug resistance，simple and cheap，which is a good way to solve the above problems.This paper aims to analyze the general situation of community acquired pneumonia in the past 15 years at home and abroad.

Keywords Community acquired Pneumonia; Current situation of Western medicine; Source of disease; Drug resistance; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese Medicine; Chinese medicine preparation; Combined treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine

中圖分类号：R242;R563 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.026

社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）一般是指在医院外身染细菌、病毒、支原体、衣原体等不典型病原体的肺部炎性疾病，亦包括患者在入院后72 h以内发病的肺炎[1-4]。临证可见咳嗽、咯痰，发病前兆可合并咽喉部卡他症状。CAP的患病主要是病患的自身的防御机制降低，导致肺部毛细血管半透膜的选择通过性下降，没有能力抵挡空气中不典型病原体的侵犯，从而使肺部发生感染性炎性疾病[5]。目前临床上CAP的患者主要依靠经验性治疗，因此优化CAP的整体治疗方案，减少耐药率的发生，提高CAP临床治愈率是临床医生重要职责所在。

1 社区获得性肺炎的西医研究

1.1 国内外CAP的临床流行病学分析 据国内诸多调查证实[6-8]：中国目前老年人身染肺炎后的病死率在5%～15.4%之间，并且随老年人年龄的升高，肺炎的病死率呈上升趋势，其中社区获得性肺炎重症患者病死率为45.3%。CAP住院患者中，65岁以上的老人占65%，75岁以上的老人占41%，65岁以上的CAP住院患者中，病死率为20.8%～29.0%，75岁以上的CAP住院患者中，病死率为22%[9]。CAP在发达的欧美国家中的病死率与国内发达城市统计数据结果相近，然而国外重症监护病房（ICU）的病死率接近50%[10-11]。世界卫生组织在20世纪末公布的肺部感染性疾病的资料数据结果显示，CAP占据首位[12]。随CAP致病微生物的演变、微生物耐药情况的加重，中药制剂具有抗菌谱范围广、增强自身的防御机制、耐药率极低、疗效显著兼具不良反应小、价格实惠等特点，近年来一直是国内外呼吸病科研究的热点问题之一。

1.2 国内外CAP的病原学

社区获得性肺炎居前3位的病原体分别为肺炎支原体，肺炎克雷伯菌，鲍氏不动杆菌[13];根据2001—2004年国内48家三甲医院入选的1 227例CAP患者流行病学调查发现，肺炎支原体占据首位、肺炎链球菌、肺炎衣原体分别位第2位、第3位、流感嗜血杆菌第4位、肺炎克雷伯菌排第5位[14-15]，这与国内文献报道稍有出入。其中肺炎链球菌耐药率在逐年上升。伴随着高级别抗生素广泛使用，嗜肺军团菌，肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体在肺部感染中检出的阳性率逐渐增加[16]，在医疗技术发达的国内一线城市的三级甲等医院社区获得性肺炎的肺炎支原体阳性检出率已超过肺炎链球菌[17-18]。临床荟萃分析提示，约有50%CAP的病患的病原体未能检出，但在病毒检出率中流感病毒的检出率最高[19]。

国外的社区获得性肺炎最常见的致病原主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，此外嗜肺军团菌的阳性检出率也较高[20]。欧美地区CAP的病原体检出率排在前4位的依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌[21-23]，这与亚洲地区CAP病原体统计结果相近[24-25]。近年来，随着人工合成抗生素的广泛应用，病原体结构的发生变化、耐药率日益加重，以及病患梯度的范围增加，CAP的发病率呈逐年上升的趋势，CAP病菌的耐药性逐渐增强[26-27]。

1.3 国内外对CAP的重视情况和影响

临床中CAP因其致病菌的病原体不同，临床表现和特征各异。由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，CAP在西方的死亡率依然居高不下，平均年死亡率高达8.8%～15.8%[10-11]，规范系统化诊治CAP显得尤为重要。20世纪末，北美洲、欧洲、大洋洲各国的呼吸病学委员会都制订了针对性的CAP规范化的诊疗方案。其中，以美国和英国制定的CAP指南的权威性最具有影响力[12]。综合以上指南，在社区获得性肺炎的西医治疗中，主要是针对病原菌规范使用广覆盖的抗生素、遵循足量，足疗程，不良反应小的原则，配合对癥治疗。

2 CAP的中医辨证施治

传统中医学典籍和著作中并未见社区获得性肺炎的病名论述，依据现代社区获得性肺炎的临床症状和表现，隶属于“风温肺热病”“咳嗽”“喘证”等范畴，在《外感温热篇》中载有：“风温为病，春月与冬季为多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽、烦渴，风湿内袭，肺胃受病”。叶天士在《外感温热篇》中云，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。可见古人早已对此病症状有了较为详细的论述，并为该病的辨证论治形成了一套完整的理论体系。

2.1 中医对CAP的病因病机分析 传统中医学认为肺为“娇脏”，六淫或时行之邪从口鼻或肌表袭肺致病，病则肺失宣肃，气机上逆，发为咳嗽。《黄帝内经》中载有：“年四十，阴气自半，起居衰矣”。当机体的气血匮乏，自身的防御机制下降，易罹患风热或风寒之邪，如不及时诊治，导致邪气入里化热，热蒸液为津，津聚为痰，痰壅于肺，肺失宣肃，进而出现咳痰、痰色黄、发热、传统四诊可见舌红、苔黄或腻、脉数或滑数等证候;从卫气营血辨证分析，考虑其病机为“风温犯肺，瘀热内蕴，肺气失宣”。内因为外卫不顾，外因为外感风温病邪，正气虚弱，寒温失调，热邪壅肺，津液疏布失常，痰热阻肺，可见古代医家对此病的病因病机了解甚为透彻。

2.2 中医对CAP的辨证论治

2.2.1 健脾益肺渗湿法 中医基础理论认为肺为储痰之器，脾为生痰之源;老人天癸已近枯竭，脏腑大多衰退，肺脾功能减退，肺气亏虚不能通条水道，宣肃失常;脾失健运，不能运化水湿;卢兴超和向新琼[28]认为老年社区获得性肺炎的中医病机为“正气亏虚，痰湿内阻”，其运用参苓白术散加减联合西药常规治疗CAP，在改善患者临床症状方面优于单纯西药观察组，并且安全性相对较高。

2.2.2 活血化瘀法 社区获得性肺炎大多伴有肺实变，其重要病理表现为炎性反应因子损伤毛细血管内皮细胞，导致微循环障碍，甚至微血栓形成，生化指标中多伴有血浆纤维蛋白原、血黏度的增高。中医学认为微血栓等有形产物属于“瘀血”的范畴。古籍《寿世新编》中就有暗藏CAP与瘀血互为因果关系，载有“肺气和，则血脉利;肺气病，则血脉瘀;血脉瘀，则肺病益甚”。活血化瘀的中药有益于肺部炎性反应的吸收[29];活血化瘀中药不仅有助于改善肺泡毛细血管的血流灌注，改善微循环，减少微血栓的形成，还能抑制血小板聚集，降低毛细血管内皮损伤和肺间质水肿发生的风险[30]。因此，瘀血是社区获得性肺炎重要病因。

2.2.3 清热攻下法 风为百病之长，其性轻扬，易袭阳位，在社区获得性肺炎的初期，多有恶寒发热、咳嗽咯痰、痰色黄白相间，多为寒热错杂证候，曹栀等[31]运用防风通圣散辅助治疗外寒内热型CAP较单纯西医观察组，可有效降低血白细胞总数及中性粒细胞百分比，更快降低发热患者的体温。

2.2.4 清热宣肺化痰法 石贺[32]认为CAP的病机为卫外不固，风热疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺;或肺本有伏热，复感外邪而发，肺卫受损，邪正相搏，入里化热，里热亢盛，炼津成痰，痰热内阻，肺失清肃，发为本病，痰热为主要病理产物。其运用麻杏石甘汤加味自制的肺炎合剂辅助治疗痰热壅肺型CAP在中医证候改善方面及有效率均优于单纯西药观察组的效果。林鸿春等[33]运用加味苇茎汤辅助治疗痰热壅肺型CAP在改善体温、肺部炎性反应吸收均较单纯西药观察组明显缩短，有效率亦优于单纯西药组。并且加味苇茎汤具有调节CRP的释放、下调炎性反应的作用。武先奎等[34]运用解毒清肺合剂辅助治疗痰热壅肺型CAP在中医证候、住院时间、血C反应蛋白、IL-6水平均降低优于单纯西药观察组。因此，清热解毒化痰法有抗炎，缩短CAP病程的优势。

2.2.5 清热解毒扶正法 《黄帝内径》记载有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。CAP的病机为正气不足、易感邪气，邪气由表入里，则化热炼津生痰而成毒，“虚、热、痰、毒”合而为病，导致患者耗气伤阴;其运用清热解毒扶正汤辅助治疗CAP，在血浆D-二聚体、IL-6及降钙素原的改善情况显著优于单纯西药观察组[35]。周清和刘科成[35]发现，清热解毒扶正方辅助治疗CAP患者在发热消退时间、咳嗽消失时间、啰音消退时间、细菌转阴率、住院时间缩短方面均优于单纯西药观察组。因此，清热解毒扶正法为改善CAP患者的肺部炎性吸收，提高病原体转阴率，改善机体血液的高凝状态，遏制炎性反应递质释放提供可能。

3 中西医结合方法在CAP治疗方面的应用

3.1 中药外用涂擦或熏蒸 皮肤作为人体最大的器官，具有较强吸收能力，经皮吸收入血，到达病所，中医五行学说认为，肺其华在毛，其体在皮。皮下含有丰富的毛细血管网，具有强大的吸收能力，李丁蕾等[36]运用中药涂擦（大黄、芒硝按比例研成粉末，醋汁调和后涂擦在感染对应体表）联合红外线治疗（红外线治疗仪照射20 min，联合常规西药，连续治疗10 d。结果发现中药涂擦+红外线联合西药观察组患者症状总积分、血白細胞计数、C反应蛋白改善情况均优于单纯西药对照组（P<0.05）。范槐芳等[37]利用中药熏蒸方熏蒸背部联合西药辅助治疗老年CAP，结果表明中药熏蒸组在血常规、胸片、血气分析恢复时间上明显快于单纯西药治疗的对照组、住院天数明显少于西药治疗的对照组，因此中医外用疗法具有疗效确切，使用安全，无创，较单纯西医常规治疗具有优势。

3.2 中医拔罐 拔罐法又称“角法”，是中医学的重要组成部分，是一种以杯盏罐为治疗媒介，运用燃烧耗氧或抽吸空气等方法，使杯盏罐内呈现负压状态，运用物理原理吸附于人体相应的经络腧穴或身体某一部位，造成局部血液瘀滞现象的一种疗法，该法经历数千年的发展已具有鲜明的特色和确切的临床疗效。江桂林[38]运用中医拔罐疗法联合西药治疗不同中医证型的社区获得性肺炎，结果显示中医拔罐干预组患者体温下降，肺部临床病理体征消失时间均明显短于单纯西药对照组，并且二者具有明显的统计学意义。因此，中医拔罐对CAP患者具有积极临床治疗作用。

4 小结

纵观国内外社区获得性肺炎的概况，可以归纳为一下3个方面。1）CAP在西医病原菌种类方面致病菌主要以革兰阴性杆菌为主，主要采用早期、足量、足疗程、敏感广覆盖的抗感染治疗方案，同时联合常规的止咳化痰药协同常规护理治疗，以改善患者预后，从而改善生命质量。2）CAP的中医病因病机主要围绕着“痰、热、瘀、虚”而进行化痰，清热，活血，补虚的辨证施治，此外，CAP的发病与季节与一定联系，因此，我们在遣方用药时应遵循因时制宜。3）CAP患者采用中药外涂联合西药或中医拔罐法联合西药效果均优于单纯西药组治疗效果，说明中西医结合在治疗CAP方面存在极大潜力。

目前中药在抗炎方面，已取得初步成效，同时对细菌亦有一定的抑制作用，因此不断积极探索传统中医干预途径，寻求经典中的古方，尤其载有治疗呼吸性系统疾病的古籍中，借助当今大数据的统计学工具，分析CAP的主要致病微生物，有针对性的进行中药口服或鼻饲或灌肠等方式的干预，分析不同方式的干预措施，对CAP细菌种类的耐药菌性变化情况，进而发掘中药逆转耐药菌的机制，势必为呼吸系统疾病的中西医结合集束化治疗开拓新的视野和思路。

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