鼻内翻性乳头状瘤术后复发影响因素分析*

刘 坤

陕西省咸阳市中心医院耳鼻咽喉科(咸阳712000)

鼻内翻性乳头状瘤(Inverted papilloma，NIP)是耳鼻喉科常见的良性真性肿瘤，为鼻窦或鼻腔侧壁表皮上层过度增生。NIP占鼻腔肿瘤0.5%～4.0%[1]，多发生于中老年人群，男性发病率相对高于女性[2]。NIP虽为良性病变，但患者常出现鼻塞、头面部疼痛、嗅觉障碍等症状，治疗后容易反复，且存在癌变可能，给患者生活及健康带来巨大威胁，故成为耳鼻喉科临床工作者最为关注的肿瘤病变之一。病灶切除是临床治疗NIP的主要措施，治疗关键在于病灶的彻底切除。然而，不同术式的临床治疗效果及其对患者预后的影响均存在差异[3]。术后病情反复是评价手术治疗效果的重要指标，术后疾病复发不仅会再次给患者身体造成损伤，且会增加患者经济负担。明确疾病复发影响因素对预防减少术后复发具有重要意义[4]。本研究通过分析不同术式治疗NIP患者临床资料，对影响NIP术后复发影响因素进行总结。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月在本院耳鼻喉科接受手术治疗的103例NIP。病例纳入标准：入院时表现为鼻塞、鼻出血、流涕，部分患者存在头面痛、嗅觉衰退等症状，术前经鼻内镜、鼻窦CT或术前病理活检诊断为NIP，且经术后病理检查确诊；具有NIP手术指征；临床资料保存完整。排除标准：伴发心肝脑肺等功能障碍性病变；精神异常而影响手术效果。按照治疗术式不同将其分为A组(61例，单纯鼻内镜手术)和B组(42例，鼻内镜联合Caldwell-luc术)。A组男36例，女25例；年龄25～70岁，平均(46.02±9.16)岁；病程2个月至7年，平均(2.62±1.57)年；发病部位：鼻腔23例，鼻窦35例，多发3例；Krouse分级：Ⅰ级8例、Ⅱ级32例、Ⅲ级14例、Ⅳ级7例。B组男25例，女17例；年龄25～70岁，平均(47.41±10.40)岁；病程3个月至6年11个月，平均(2.68±1.64)年；发病部位：鼻腔16例，鼻窦25例，多发1例；Krouse分级：Ⅰ级5例、Ⅱ级22例、Ⅲ级10例、Ⅳ级5例。两组患者基线资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 手术治疗：A组给予单纯鼻内镜手术治疗：全麻或表面局部麻醉，CT检查明确肿瘤病灶，置入鼻内镜，负压切割器对病灶进行切除，安全边界控制在0.5 cm左右。病灶局限于鼻腔内者，需连同中或下鼻甲及前中筛房一并切除。B组接受鼻内镜联合Caldwell-luc手术治疗：全麻，行鼻内镜病灶切除手术的同时，进行尖牙窝开窗，使用扁桃体剥离器械对黏膜全层和软组织进行剥离，将尖牙窝充分暴露；使用圆凿在距梨状孔外侧0.3 cm处，由内向下、由下向外、由外向上凿开上颌窦前壁(范围1.5 cm×1.5 cm)；采用鼻内镜，通过此窗口观察鼻窦内情况，采用刮匙、切吸钻等对上颌窦内的肿瘤和黏膜进行彻底清理。

2.2 随访分析：两组患者术后给予常规处理，定期复查。术后均随访12～36个月，统计随访期间复发情况。在统计患者复发情况的基础上分析影响复发的可能危险因素，包括性别、年龄、发病部位、病理Krouse分级、术式、瘤体不典型增生、人乳头状瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)、鳞状细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

3 临床效果评估 显效：临床症状彻底消失，鼻内镜显示无肿瘤残留；有效：临床症状明显消退，鼻内镜显示存在少量病灶残留；无效：临床症状无改善，鼻内镜显示病灶切除不完整[5]。

结 果

1 两组手术效果比较 经治疗，A组显效29例(47.54%)，有效25例(40.98%)，无效17例(11.48%)；B组显效23例(54.76%)，有效17例(40.48%)，无效2例(4.76%)。两组术后临床效果间比较差异无统计学意义(Z=0.951，P>0.05)。

2 随访期间复发和未复发患者基础资料比较 103例NIP术后总复发率为18.45%(19/103)。鼻内镜手术患者术后复发率显著高于鼻内镜联合组患者，不典型增生明显者术后复发率显著高于轻度和轻度增生者(P<0.05)。不同性别、年龄、病程、病灶位置、病理分期患者术后复发率间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 随访期间复发和未复发患者基础资料比较[例(%)]

续 表

3 随访期间复发和未复发患者生化检测指标比较 见表2。复发者HPV阳性率高于未复发者，血清SCCAg和VEGF水平均明显高于未复发者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 随访期间复发和未复发患者生化检测指标比较

4 影响NIP术后复发的多因素分析 见表3。以术后是否复发为因变量，复发者与未复发者间具有统计学差异的对比项目为自变量，进行Logistic回归分析显示，术式、不典型增生程度、HPV感染阳性及SCCAg高表达为影响NIP患者术后复发的独立危险因素(P<0.05)。

表3 影响NIP术后复发的多因素分析

讨 论

NIP是一种以单侧发病为主的上皮良性肿瘤，鼻腔外侧壁和鼻窦以上颌窦部位为最常见发病部位。手术病灶切除是临床治疗NIP的主要方案，但因NIP病灶多以中心性生长，故容易反复。肿瘤病灶切除不彻底是造成疾病复发的重要原因。病灶生长部位、切除范围和术式均与切除效果密切相关，尤其是术式。

传统鼻侧切术是治疗NIP的标准术式，是切除鼻腔、上颌窦等部位肿瘤病灶的理想入路。但受操作者肉眼分辨能力、操作者经验及术中出血量等多种主客观条件限制，病灶切除中容易发生额窦、额隐窝部位病灶的遗漏，造成术后复发率高；同时该术式创伤大，容易留疤，影响患者外观美[6]。随着内镜技术和CT定位技术的应用，鼻内镜在鼻内病变手术治疗中得到广泛应用。单纯鼻内镜可较清晰显示肿瘤病灶位置范围，提高切除准确率，对于某些特殊部位肿瘤病灶，受视野盲区和器械限制，导致病灶清除效果欠佳[7]。郜元坤等研究显示，单纯鼻内镜手术对于NIP Krouse分级Ⅱ级以内患者清除效果较好，Ⅱ级以上患者需考虑与泪前隐窝入路手术联合治疗[8]。Caldwell-luc手术是临床较常见的泪前隐窝入路，在清除鼻窦腔内真菌团块方面效果显著，尤其适用于Krouse分级Ⅱ级以上NIP患者临床治疗[9]。但该术式创伤大，患者术后常会出现面部长时间麻木疼痛、压痛等并发症；同时入路手术无法对鼻中隔病变和多个鼻窦部位病变进行切除操作，故单独使用该入路手术，患者病灶彻底清除率较低。Caldwell-luc手术与鼻内镜结合使用，可依据患者具体病情，适当扩大尖牙窝创口，多角度观察清除鼻窦内多个病变组织[10]。本研究结果显示，两组临床效果间差异无统计学意义。表明，两种术式在NIP治疗中临床效果相当。术后平随访12～36个月，103例患者中19例出现病情复发，复发率为18.45%，该结果低于汪羽[4]报道(25.00%)，高于杜玉胜等[11](10.42%)。分析原因，可能是不同研究纳入病例肿瘤病灶位置、NIP疾病严重程度及所选治疗方法不同等所致。进一步单因素和多因素Logistic回归分析显示，肿瘤不典型性增生程度、术式、HPV感染阳性、SCCAg高水平表达为影响NIP患者术后复发率的独立危险因素，与梁青壮等[12]、王茂华等[13]、Matouek等[14]报道结果一致。单纯鼻内镜手术患者复发率高于内镜联合Caldwell-luc手术患者，主要是纳入病例中Ⅲ、Ⅳ级病变例数占比较高，单纯鼻内镜手术对特殊部位肿瘤病灶切除率较低所致。不典型增生瘤体彻底切除难度较高，术后残留微小病灶容易侵袭复发[15]。HPV属于双链DNA病毒，其感染后可导致细胞增殖增加，细胞凋亡减少，与生殖疣、宫颈上皮内瘤变等多种皮肤、黏膜感染及肿瘤发病发展相关。国外有项研究显示，NIP组织中细胞增殖作用较正常鼻腔黏膜、鼻息肉组织中明显增强，而细胞凋亡状况明显减弱，提示HPV感染可能与NIP发生相关[16]。SCCAg是SCCA1和SCCA2转录而来的糖蛋白，最早分离自子宫颈癌鳞状上皮细胞，随后在多种肿瘤组织中观察到。郑露等[17]观察显示，NIP患者血清SCCAg水平显著高于鼻腔炎症患者，且与其表达水平与病灶大小、病理分期等有关。提示，SCCAg表达水平与NIP发生及病情严重程度有关，而本研究二元回归分析结果表明，其是NIP患者术后疾病复发与否的独立危险因素，临床可通过监测其表达，预测患者预后。

综上所述，单纯鼻内镜和鼻内镜联合Caldwell-luc手术均是治疗NIP的良好方案，但术后存在较高复发率。术式、不典型增生程度、HPV感染、SCCAg高表达是影响患者术后复发率的独立危险因素。临床中应该依据患者具体病情及生化监测结果合理选择手术方式，以提高NIP远期治疗效果。