载脂蛋白B在动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的最新进展

李欣颖，张大庆

0 引言

动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是危害全人类健康和生命的首要疾病。以低密度脂蛋白升高为特点的血脂异常是ASCVD最重要的危险因素。目前，能够代表循环中低密度脂蛋白水平的指标主要是低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)和载脂蛋白B(Apolipoprotein B，apoB)。众多证据表明，LDL-C是ASCVD的重要危险因素，降低LDL-C水平可显著降低ASCVD的风险，因此，LDL-C是目前广为接受的ASCVD防治的首要靶标。有关LDL-C降低之后的心血管剩留风险，尤其是富含三酰甘油脂蛋白水平升高亦较为普遍存在，临床上不可忽视[1]。ApoB存在于低密度脂蛋白和三酰甘油脂蛋白即所有致动脉粥样硬化脂蛋白中，可反映致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数，理论上具有更好的预测价值。近年来针对apoB与ASCVD关系的研究取得一系列证据，并开始获得血脂领域指南的推荐。本文对apoB与脂蛋白代谢及其在ASCVD防治中的证据、争议及前景进行系统阐述。

1 ApoB与脂蛋白代谢

ApoB是低密度脂蛋白颗粒的主要载脂蛋白，也是低密度脂蛋白受体的配体，当被分泌到循环中时，含apoB的脂蛋白捕获载脂蛋白C-Ⅱ、载脂蛋白C-Ⅲ和载脂蛋白E，其主要功能是结合和转运脂质[2]，其中apoB 48主要存在于乳糜微粒中，apoB100主要存在于低密度脂蛋白中，每一分子低密度脂蛋白颗粒只含有一分子apoB100。其他含有apoB100的脂蛋白包括极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白以及它们的残粒，通常说的apoB指的是apoB100，代表了除高密度脂蛋白以外的所有致动脉粥样硬化性脂蛋白的颗粒数[3]。非高密度脂蛋白-胆固醇是循环总胆固醇去除高密度脂蛋白-胆固醇的剩余部分，可见非高密度脂蛋白-胆固醇代表了致动脉粥样硬化脂蛋白所含胆固醇的水平。可以说apoB和非高密度脂蛋白-胆固醇从两个不同角度反应了机体致动脉粥样硬化脂蛋白的水平。

2 ApoB在ASCVD防治中的证据及意义

世界各国有关血脂异常的管理指南均将LDL-C作为ASCVD风险预测的重要指标和治疗干预的首要靶点。近年来，关于LDL-C对心血管病风险的预测，在血浆胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂的临床研究中受到挑战。CETP主要负责介导高密度脂蛋白和含apoB的脂蛋白内胆固醇酯及三酰甘油的相互交换，抑制CETP可以升高高密度脂蛋白-胆固醇的水平并减少apoB相关脂蛋白所含的胆固醇水平，强有力的CETP抑制剂也可以降低LDL-C的水平。ACCELERATE研究[4]观察了CETP抑制剂Evacetrapib对心血管事件的影响，结果发现，Evacetrapib组LDL-C水平均降低29 mg/dl(0.75 mmol/L)(37%)，但是心血管事件风险并未降低，说明LDL-C对心血管疾病风险预测可能存在不足，也提示降低LDL-C是否带来临床获益可能与降低LDL-C的手段有关。另一项近期公布的CETP抑制剂Anacetrapib的REVEAL研究[5]结果显示，Anacetrapib可显著降低主要血管事件风险7%(P=0.02)及主要动脉粥样硬化事件风险7%(P=0.05)，但其临床获益尚不能确定是来自于LDL-C水平的降低还是高密度脂蛋白-胆固醇的升高。Ference等[6]分析了1948-2012年开展的14个队列或病例对照研究，共包含102 873位受试者，通过孟德尔随机化分析检测CETP基因和HMG辅酶A还原酶(HMGCR)基因，观察遗传变异与高密度脂蛋白-胆固醇、LDL-C及apoB水平对主要心血管事件的影响，发现CETP变异体合并较低的apoB或LDL-C水平和ASCVD低风险相关。进一步分析发现，当联合他汀类药物后，apoB水平下降，即使LDL-C改变不如预期时，心血管事件风险仍呈现下降趋势。可见，CETP抑制剂对心血管事件的风险影响是源于对含apoB脂蛋白浓度的改变而非高密度脂蛋白-胆固醇或HDL-C水平的改变。提示低密度脂蛋白对于心血管疾病风险的影响不仅是低密度脂蛋白中的胆固醇水平，更主要的是由循环中含apoB颗粒的浓度所决定的。

动脉粥样硬化主要是由apoB颗粒浓度梯度以及内皮下颗粒的滞留启动了局部的生物学应答所致，含apoB的脂蛋白胆固醇滞留动脉壁是动脉粥样硬化起始的关键事件[7]。众多研究表明，机体低密度脂蛋白中胆固醇的含量存在至少10%的波动，目前，LDL-C的检测存在3%～5%的变异，但由于每个致动脉粥样硬化颗粒只含有一个apoB分子，因此，apoB的数量更能准确反映循环中致动脉粥样硬化脂蛋白的水平。

一项纳入2 794例年轻成年人的研究观察到其apoB水平和中年冠状动脉钙化具有量效关系，且该关系独立于基线传统的ASCVD危险因素(包括LDL-C)。Quebec Cardiovascular Study(QCS)[8]是首个证实apoB预测ASCVD优于胆固醇指标的前瞻性研究，研究表明，与血清总胆固醇/高密度脂蛋白相比较，apoB浓度与缺血性心肌病相关性更强，且apoB能够较好地预测男性ASCVD患者的预后，对于LDL-C升高的男性患者，apoB相对ASCVD更具预测价值。

研究显示，apoB基因突变及基因多态性与血脂代谢紊乱关系密切。家族性载脂蛋白B100缺陷症(Familial defective apolipoptotein，FDB)是由于2号染色体上的apoB基因突变造成apoB100上3 500位的精氨酸被谷氨酸所置换，进而影响了低密度脂蛋白的分解代谢。在一般人群中家族性载脂蛋白B100缺陷症的发生率估计为1/700～1/500，导致与低密度脂蛋白受体的结合力下降，出现高胆固醇血症、ASCVD事件发生率增加[9]。亦有学者观察到了apoB的其他基因位点多态性如XbaI和EcoRI位点的多态性，增加了动脉粥样硬化的易感性和ASCVD事件[10]。Ference等[11]近期从多项队列或病例对照研究中纳入654 783名受试者(包括91 129例冠心病患者，平均年龄62.7岁，女性占51.4%)，筛选出8个apoB基因中独立的遗传变异位点，其相关的血浆apoB浓度降低10 mg/dl，三酰甘油水平降低9.7 mg/dl，LDL-C水平降低15.6 mg/dl，呈现出相应的ASCVD风险的降低(OR=0.778,95%CI:0.737～0.821)，且三酰甘油和LDL-C水平降低所带来的临床获益与apoB的绝对变化等比例。以上研究进一步从基因水平阐述了apoB水平对ASCVD发病及风险预测的重要价值。

他汀类、胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)和PCSK9抑制剂最终均是通过上调低密度脂蛋白受体降低循环中低密度脂蛋白水平，可以等比例地降低LDL-C及apoB水平，可显著降低ASCVD的发病率及死亡率。John等[12]对18 018例接受他汀治疗的冠心病患者进行4.9年的随访，发现在血脂(血清胆固醇)达标率相近的情况下，LDL-C与发生心血管事件的相关性消失，apoB和非高密度脂蛋白-胆固醇依旧保持相关性，载脂蛋白A1/apoB比值的相关性最强，并能更准确地预测冠状动脉事件。

低密度脂蛋白颗粒具有高致动脉粥样硬化的特征，但其浓度并不总是被LDL-C水平所反应，特别是糖尿病或相关疾病(如内脏肥胖和胰岛素抵抗)的高甘油三酯血症患者[13]。有学者将两项大型试验的血脂水平及主要心血管事件发生率数据整合，随访期间18 018例研究对象中1 783例发生了主要心血管事件，Cox风险比例模型分析显示，非高密度脂蛋白-胆固醇与apoB水平每增加一个标准单位，主要心血管事件发生率均增加19%，高于LDL-C水平对主要心血管事件发生率的影响(15%)，apoB(HR=1.24)和非高密度脂蛋白-胆固醇(HR=1.31)的预测能力较LDL-C更为显著。进一步研究表明，评估经他汀治疗后心血管事件剩余风险，apoB和非高密度脂蛋白-胆固醇水平更具预测价值[14]。2017AHA会议上Sniderman报告了他们对美国国家健康和营养状况再次研究的情况，进一步观察了非高密度脂蛋白-胆固醇水平相同但apoB水平不同的人群，结果提示，在美国各地未来15年中，apoB水平最高的群体将比apoB水平最低的群体多发生300万次心血管事件。可见，apoB较非高密度脂蛋白-胆固醇对心血管事件更具预测价值。

2011年Sniderman等[15]的Meta分析发现，与LDL-C水平降低40%相比，非高密度脂蛋白-胆固醇降低40%将在10年内减少20万心血管事件，而apoB减少40%将避免50万个心血管事件。说明apoB在评估降脂治疗心血管获益方面优于LDL-C和非高密度脂蛋白-胆固醇，进一步支持apoB作为降脂治疗的重要靶标，尤其在LDL-C达标后。

针对apoB100合成的靶向药物，米泊美生(Mipomersen)[16]由法国Genzyme Corp研发，是一种合成的硫代磷酸寡核苷酸。它能与apoB100蛋白信使RNA的编码区互补配对，抑制apoB100蛋白的翻译合成，从而阻止胆固醇和三酰甘油转运蛋白合成，降低LDL-C水平，它可单独或与其他调脂药合并用于治疗纯合子型家族性高胆固醇血症(Homozygotic familial hypercholesterolemia，HoFH)。2013年1月美国FDA批准上市，商品名Kynamro，但其安全性及有效性，且对心血管事件的影响尚待大规模临床研究证实。

3 国内国际指南对apoB的推荐

ApoB最能代表体内致动脉粥样硬化脂蛋白的水平，对ASCVD风险的预测及降脂疗效的评估具有重要价值并积累了一系列证据，并开始受到国内国际指南的推荐(表1)。

目前，2018美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)胆固醇管理指南[17]将LDL-C作为首要靶标，apoB或非高密度脂蛋白-胆固醇作为次要靶标，但非高密度脂蛋白-胆固醇与apoB联合比单独使用LDL-C能更好地提示动脉粥样硬化性。优先考虑胆固醇参数的主要原因包括：医学领域对LDL-C比对apoB更适应。该指南亦指出测量apoB的相对指征为三酰甘油≥200 mg/dl,apoB>130 mg/dl的水平对应与LDL-C≥160 mg/dl的水平，并且构成了增加ASCVD风险的因素，持续升高的apoB是增加风险的因素。典型的糖尿病血脂异常以高甘油三酯血症和高密度脂蛋白-胆固醇降低为特征。此外，随着低密度脂蛋白颗粒的增加，即使没有高LDL-C，动脉粥样硬化风险也会增加。2017ACE/AACE血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南[18]、2016加拿大心血管疾病学会(CCS)血脂异常管理预防成人心血管病指南[19]采用Framingham风险评估工具或Reynolds危险评分，推荐apoB是可筛查的指标，对于“极度高危”患者，推荐apoB作为最佳检测手段(A级，BEL1)。2019欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南[20]已经推荐apoB应作为风险评估方式，特别是在高三酰甘油水平的受试者中，可能有助于分类高甘油三酯血症表型及作为其相关心血管风险的诊断算法。

2016我国成人血脂异常防治指南[21]并未将apoB作为干预目标，但指南指出,apoB和/或apoB/载脂蛋白A1比值计算和评估可能对有风险的个体有意义,可用来评估残余风险并指导临床决策(A级；BEL1)。综上，对于动脉粥样硬化脂蛋白浓度异常患者，应用apoB进行危险分层效果可能更好。应用apoB尤其有助于对以下患者进行风险评估，包括：高甘油三酯血症、糖尿病、肥胖、极低LDL-C等可能低估LDL-C负担的情况。

在治疗方面，2016我国成人血脂异常防治指南指出，apoB测量可能有助于评估针对降低LDL-C水平的治疗成功与否。2018AHA/ACC指南对于无糖尿病、10年ASCVD风险为7.5%～19.9%(中等风险)的40～75岁成年人，存在风险增强因素支持启动他汀治疗。

表1 指南对ASCVD患者apoB作为危险因素评估及治疗目标的推荐

4 总结及展望

脂质代谢是复杂的，单纯以LDL-C水平不足以决定ASCVD风险。ApoB水平代表了血浆致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的水平，能全面反应血浆脂蛋白对ASCVD的贡献。近年来，apoB水平与ASCVD的关系在遗传学、流行病学、循证医学等领域的取得了明确的证据，即在LDL-C已得到有效控制基础上，apoB水平仍与ASCVD的风险密切相关，是ASCVD防治的新靶点。但由于临床医生和患者对血脂理论知识的认识不够，既往大型临床研究普遍采用的观察指标为LDL-C，目前大多数血脂指南仍将LDL-C作为ASCVD防治的首要靶点，亦有指南开始推荐apoB作为ASCVD风险评估指标，以及药物干预靶标。未来在血脂领域的临床研究，同时比较LDL-C或apoB作为ASCVD风险评估和治疗的靶标的临床研究，必将为apoB的广泛应用提供更为确凿的证据。