中美医疗保障体系公平与效率对比研究

【摘要】医疗保障制度的建设是建设有中国特色的社会主义道路的重要组成部分，通过回顾中国医疗保障制度的演变进程，比较中国与美国医疗保障制度在公平性与效率性上的异同，更好的分析中国现有医疗保障制度的优点及缺点，为今后医疗保障的改革及发展方向提供有效建议。

【关键词】医疗保障  公平性  效率性

一、中国医疗保障制度公平性与效率性的演变

建国初期，中国最早的医疗保障制度实行的是针对机关事业单位职工的公费医疗制度和针对企业职工的劳保医疗制度，是依托工作单位而存在的免费的医疗保障。同时期的农村居民为农村合作医疗。那一时期，医疗保障的覆盖面小，受益人群少，医疗保障作为一项国家的基本保障的公平性很难体现。1998年建立以城镇职工为保障对象的城镇职工医疗保险;2003年建立以农村人口为保障对象的新型农村合作医疗;2009年建立以城镇非就业人口为保障对象的城镇居民医疗保险制度;这三种制度实现了对中国各类人群的医疗保障的制度全覆盖，极大地体现的全民享有医疗保障制度的公平性。截止至2018年2月，全国基本医疗保险的参保人数已超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现“全民医保”，这是中国在医疗保障制度的公平性上取得的巨大成就。

中国医疗保障制度中医疗费用的分担方式经历了从个人缺位到责任分担的演变，医疗费用的分担方式和医疗保险的筹资方式背后反映的是医疗保险责任主体和主体之间的责任划分机制，这很大程度上影响着医疗保障的效率性。改革开放之前的劳保医疗和公费医疗中，医疗费用主要由企业和财政单方面的负担，而个人是无需负担任何医疗费用的，也不需要缴纳医疗保险，医疗保障资源过渡利用，医疗保障的利用的效率性极差。1998年建立城镇职工医疗保险，确立了以个人总收入为基准，单位负担6%加个人负担2%的职工医疗保险筹资方式，医疗保险的资金则分成社会统筹加个人账户相结合的方式。个人账户的确立，是个人责任引入医疗保障的体现，也是加强医疗保障效率性的重要手段。

二、美国医疗保障制度公平性与效率性的演变

1935年，美国罗斯福总统在位时期生效的《社会保障法》是美国社会保障制度的开端，也成为美国在探索医疗保障制度公平性道路上的指针。期间非盈利性医保蓝十字蓝盾计划的保单有所上升，但这段时期美国仍以商业保险为主，所以存在公平性严总不足问题。1966年医疗照顾计划和医疗补助计划正式生效，到1970年美国的社会医疗保险比例占到总体的40%以上，使得医疗保障的公平性有所提高。2010年三月时任美国总统的奥巴马签署了《患者保护与评价医疗法案》和《医疗保健与教育协调法案》，旨在通过监管、税收、授权和补助的规定帮助4400余万未保险人口提高他们的医疗保险的可及性和可负担性。截止至2016年第一季度，美国未参加医疗保险人数为2730万人，占其人口比重的8.6%，这一时期美国成功的扩大了医疗保障的覆盖面，使其医疗保障的公平性得以有效体现。

美国早期的医疗保障是由雇主为雇员提供的商业保险主导的。由于商业保险公司允许被保险人自由选择医院和医生，对医生的诊疗方案不加干涉，医疗成本逐年上升，商业保险的保费也随之提高，这段时期，医疗保障的利用有效率無疑是很低的。1969年，尼克松政府成立起，开始缩减医疗开支规模，能够有效进行医疗控费缴费标准较低的管理式医疗组织受到了更多雇主的青睐，定点医疗与家庭签约医生模式相继出现，同时注重提供健康管理服务，这很大程度上提高了医疗保险费用的效率。管理式医疗的运作模式是健康维护组织，其参保人的住院率比传统医保要低30%，这极大程度上节约了医疗费用。管理式医疗虽然控制了费用，却对提供服务的医疗质量产生了一定的负面作用。2010年奥巴马政府签署的《患者保护与评价医疗法案》中，医疗服务的提供者从新成为了医疗费用的主导者，但为了控制医疗成本该法案创立了结余分享计划，通过对责任医疗组织设立结余共享或超支惩罚的方法控制医疗保险的成本。这种方法更温和有效的达到了提高医疗保障效率性的目的。

三、中美现行医疗保障制度公平性与效率性对比

（一）中美现行医疗保障制度公平性对比

从医疗保障的公平性，尤其是基本医疗保障的覆盖率和可及性比较，中国已经实现了95%人群覆盖的指标，达到了“全民医保”目标要求。美国在2016年时医疗保险覆盖率达到90%以上，但特朗普政府上台以后，主张废除《患者保护与评价医疗法案》，缩减医疗开支，政策倾向于更多的富人，对其基本医疗保险的可及性造成了不利影响。相比较而言，中国的医疗保障覆盖面更广，公平性更强。

（二）中美现行医疗保障制度效率性对比

美国现行的医疗保障制度经历了80余年的探索，在如何更好的利用有限的医疗保障资源，利用经济和政策的手段加强医疗保障的效率性上有长足的发展，而中国在医疗保障的效率性的探索上，尚处于初级阶段，中国的医疗保障的效率性更多受制于地区间发展的不平衡带来的影响。由于中国现有的医疗保障体制的资金的来源性比较单一而医疗保障的覆盖面广、负担大，中国的医疗保障对效率性的提升的要求更加迫切。

四、结论

以上研究表明，中国的医疗保障更注重公平性尤其是可及性;在效率性上，尚处于初级的探索阶段，需要经过更多的试点与改革来不断加以完善。中国的医疗保障制度相比于美国有更强的公平性，但效率性有所不及。

参考文献：

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[3]周博闻，崔健.美国医疗保障制度公平性与效率性的关系演变分析[J].管理世界，2017.

[4]陈璐，费清.美国医疗保障制度的演进与启示：基于“选购难题”的视角[J].理论学刊，2019.

作者简介：蔡冰超（1988-），女，辽宁抚顺人，上海交通大学国际与公共事务学院2019级MPA研究生，研究方向：公共管理。