针刺治疗脑卒中伴肩手综合征疗效研究*

赵中华

山东省立医院(集团)槐荫医院 (济南市槐荫人民医院)(济南 250021)

脑卒中后1～3个月内，约70%的患者患侧上肢会突发上肢浮肿、疼痛难忍及肩部活动障碍，对患者患侧上肢的正常活动及日常生活造成严重的危害[1-2]，临床称为肩手综合征。由于肩手综合征发病机制复杂，疼痛难忍，易造成痉挛导致肌肉萎缩，具有较高的致残率，已成为阻碍脑卒中患者康复的一个重要因素。因此，如何及时有效治疗脑卒中伴肩手综合征是目前临床急需解决的重点课题之一。目前临床缺乏特效方法治疗脑卒中伴肩手综合征，以康复运动、物理治疗、口服激素、非甾体抗炎药等方法缓解疼痛、消除水肿为主，但效果并不理想，且维持时间较短[3]。中医药在治疗脑卒中伴肩手综合征方面积累了丰富的经验，特别是针刺取得了满意的疗效。基于此，本研究将探讨针刺对脑卒中伴肩手综合征患者的疗效。

资料与方法

1 一般资料 以自2019年1月至2020年2月于我院收治的98例脑卒中伴肩手综合征患者为研究对象，采用信封随机法分为研究组和对照组各49例。研究组男26例，女23例，年龄46～78岁，平均(58.93±8.01)岁；病程2～46 d，平均(22.01±6.23)d；偏瘫方向：右侧34例、左侧15例；脑卒中类别：非出血22例、出血27例。对照组男27例，女22例；年龄46～79岁，平均(59.04±7.93)岁；病程2～47 d、平均(22.12±6.34)d；偏瘫方向：右侧35例、左侧14例；脑卒中类别：非出血21例、出血28例。两组患者一般资料比较，差异有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案制定经我院伦理委员会批准。

诊断标准：①根据《中国脑血管病诊治指南与共识(2016)》[4]中脑卒中的诊断标准制定，且经影像学CT或MRI证实。②中医诊断标准：根据中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断要点[5]，患侧肩部活动受限，疼痛难忍；患侧肩部无外伤及感染；伴皮温升高、肤色潮红、同时肘、腕等关节活动受限、疼痛难忍；无周围血管病。

病例纳入标准：①符合上述中西医诊断标准者；依从性好且精神正常，可配合完成治疗者；②临床资料完整者；③所有患者及家属均自愿且签订知情同意书者；④伴有偏侧肢体瘫痪；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器均正常；⑥造血系统正常者。排除标准：①伴有严重认知功能障碍者；②存在影响功能恢复的神经或肌肉骨骼病变者；③不配合、聋哑及失语患者；④其他原因引起脑栓塞者；⑤合并内分泌系统等其他严重性疾病的患者；⑥合并癫痫、痛觉过敏者；⑦风湿免疫系统疾病者；⑧丘脑病变及卒中前明显神经肌肉病变致肩关节疼痛或运动障碍者；⑨大面积、再发或多发脑梗死患者；⑩晕针或对针灸不耐受者。

2 治疗方法 所有患者入院后均给予内科综合对症治疗，包括调节血压，降低颅高压，抗脑水肿，采用抗血小板凝集、溶栓、抗凝、降纤及中药治疗等以改善脑循环，并给予神经保护剂等，同时给予常规康复训练包括物理因子疗法及关节的主被动活动训练等，每次60 min，1次/d，每周5 d，连续4周。

2.1 对照组：在上述治疗的基础上给予上肢双侧训练治疗，根据患者是否达到平衡二级进行训练，若患者未达到平衡二级，需要将床调整为半卧位，通过床的辅助使患者处于半卧位完成双侧运动训练；若患者达到坐位平衡二级，则坐于病床上完成双侧运动训练。操作方法：制定患者进行上肢双侧运动训练，告知患者有意识的进行双侧上肢同时进行活动并做相同的动作，训练内容包括肩关节、肘关节及腕关节的屈伸。每次25～35 min，1次/d，每周5 d，连续4周。

2.2 研究组:在对照组基础上给予针刺，选择患侧腧穴:肩髃、天宗、曲池穴、肩髎、翳风、外关穴、合谷、阿是穴。操作者双手消毒，腧穴消毒，采用苏州医疗用品有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针0.30 mm×40 mm进行针灸，将针灸针刺入患者腧穴约1.5～2 cm，运用行针手法待得气后，连接华佗牌SDZ/11型电子针疗仪选择疏密波，频率1～2.5 Hz，以患者耐受为度，强度可逐日增大。同时给予患者特定电磁波谱疗法(Thermal design power，TDP)照射20 min，温度以病人能耐受为度。上述操作每次20 min，10次为1个疗程，需治疗3个疗程，共4周。

3 观察指标 统计两组治疗前及治疗后的疼痛程度、肿胀程度、日常生活能力、生活质量及上肢运动功能，并对比临床疗效及不良反应。①临床疗效[6]：治愈：肩关节活动恢复正常范围，肌肉、关节无疼痛、无水肿及无萎缩；显效：肩关节活动恢复轻度受限，肌肉、关节无疼痛、无水肿及萎缩不明显；有效：肩关节活动恢复受限明显，肌肉、关节轻度疼痛、轻微水肿及萎缩不明显；无效：肩关节活动范围、肌肉、关节疼痛程度、水肿及萎缩均未改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛程度进行评定，拿一条10 cm长的刻度尺(带有数字)，0段(0分)表示无痛，10段(10分)表示难以忍受的疼痛，评定时，为患者讲解清楚后由将无可刻度的一面面对患者，由患者自己指出疼痛程度的位置，对患者的疼痛程度进行记录。得分越高表示患者疼痛程度越明显。③肿胀程度：采用我院自制的肿胀程度评分表对肿胀程度进行评定，评分为0～3分，0分：患部无明显肿胀，恢复较好；1分：患部软组织轻微肿胀，伴皮纹；2分：皮温较高，皮肤紧张；3分：皮温较高，皮肤紧绷发亮，皮纹消失，出现张力性水肿。得分越高表示肿胀程度越明显。④日常生活能力[7]：采用改良 Barthel(MBI)指数量表对日常生活能力进行评价，该量表共10个项目，满分为100分，得分越高提示日常生活能力越高。⑤生活质量[8]:采用世界卫生组织生活质量量表 ( WHO-QOL-100) 对生活质量进行评价，该量表共6项内容包括生理、心理、独立性等，每项满分为100分，得分越高表示患者生活质量越好。⑥上肢运动功能[9]：采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分(U-FMA)对上肢运动功能进行评价，该量表共9个项目，共计33个小项目组成，得分为0分或2分，满分为66分，得分越高表示患者上肢运动功能恢复越好。⑦不良反应：统计在治疗过程中患者出现的恶心、呕吐等不良反应。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗后，研究组疗效95.92%明显高于对照组79.59%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者疼痛程度及肿胀程度比较 见表2。治疗前，两组疼痛程度、肿胀程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组疼痛程度、肿胀程度均较治疗前降低，其中研究组疼痛程度、肿胀程度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者生活质量及日常生活能力比较 见表3。治疗前，两组生活质量及日常生活能力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组生活质量及日常生活能力评分均较治疗前升高，其中研究组生活质量及日常生活能力均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 两组患者上肢运动功能评分比较 见表4。治疗前，两组上肢运动功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组上肢运动功能较治疗前升高，其中研究组上肢运动功能高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者疼痛程度及肿胀程度比较(分)

表3 两组患者生活质量及日常生活能力比较(分)

表4 两组患者上肢运动功能评分比较(分)

5 两组患者不良反应比较 在治疗过程中两组均未出现不良反应。

讨 论

脑卒中后肩手综合征发病与中枢神经损伤、交感神经功能障碍、肩关节半脱位、肩关节痉挛、上肢体液回流受阻等密切相关[10-11]。以患侧上肢疼痛难忍、水肿、关节无法正常活动或活动幅度降低等为主要临床表现，致使患侧上肢关节活动功能障碍，无法运动或活动，不利于患者康复。 脑卒中后肩手综合征采取早诊断、早治疗，对提高患者日常生活能力、生活质量及康复水平具有重要意义。

中医学根据脑卒中后肩手综合征的临床症状将其归属于“痹证” “偏枯”范畴，见《诸病源候论·风偏枯候》曰“偏枯者，因气血偏虚……受于风湿，风湿客于半身……邪气独留，则成偏枯”，《灵枢·经脉》云:“肩似拔，臑似折，颈、肩、臑外后廉痛”，《针灸大成》云:“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”脑卒中后肩手综合征主要是由于中风后，机体脏腑功能下降，气血运行不畅，久卧伤气，气行不畅，无力推动津液，致使血瘀、水肿；或素体虚弱，风寒痰湿乘虚侵入，导致经络阻塞，气血阻滞致使不通则痛，不荣则痛；经络阻塞，水道不畅，水湿不行，泛于肌肤，则肢体浮肿。故治则为活血化瘀、益气通络止痛为主。本研究中将针灸及TDP有机结合，具有针刺及TDP结合的双重功效，在临床中可广泛应用于膝骨关节痛、腰肌劳损、坐骨神经痛等多种疾病。本方法同时具有针灸及电磁波的双重功效，一方面将针灸针刺入机体腧穴内，刺激局部经络气血，促使气血运行，以发挥通经活络、益气活血之功效，进而达到通则不痛的效果，气血正常运行可滋养患侧止痛经络，缓解疼痛，最终改善上肢运动能力[12]。另一方面TDP辐射板是TDP的核心部件根据人体所需的几十种元素通过特殊的技术制成。电功率对辐射板产生热度后散发出2～25 μm波长的多种元素特征的电磁波进行人体后，可与机体相应的元素相结合，以提高元素所在的原子及分子团活性，促使机体内多种酶的活性被激活，促使机体吸收TDP发散的多种元素，平衡体内元素，对微循环通道进行修复，同时通过热能缓解疼痛正常，改善患者预后[13]。

孟凡颖等[14]通过的研究提示，温针灸外关穴治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期患者效果显著；杨武等[15]通过研究也证实，对中风后肩手综合征患者采用温针灸治疗效果确切。本研究结果显示，治疗后，研究组临床疗效明显高于对照组，与前人研究一致，提示本方法可有效提高脑卒中后肩手综合征患者临床疗效。这可能是由于本方法中所选腧穴中肩髃穴属于手阳明大肠经，具有疏经通络之功效，主治肩臂挛痛、上肢不遂等症；天宗穴属于手太阳小肠经常用的腧穴之一，具有舒筋止痛之功效，常用于治疗肩周等局部病变；曲池穴属手阳明大肠经，具有活血通络，理气和胃之功效，可治手臂痹痛、上肢不遂等上肢病证；后溪属手太阳小肠经，具有舒经利窍之功效，可治手指及肘臂挛痛等痛证；肩髎属手少阳三焦经，具有祛风湿,通经络之功效，可治臂痛、肩重、不能举等病症；外关穴属手少阳三焦经，具有联络气血,补阳益气之功效，可治肘部及手臂疼痛等病症；合谷穴属于手阳明大肠经，具有理气活血、通经止痛之功效，可治中风口噤、腕痛等病症；阿是穴缓解该部位疼痛，具有舒筋活络止痛之功效。诸穴合用共达活血化瘀、补益气血、舒筋活络止痛之功效。TDP产生热效应，通过针灸作用于患侧经络，可促使该部位毛孔增大，加速血液循环，促进局部新陈代谢，进而减轻局部水肿症状。针灸与TDP相结合，相互协同作用，可发挥温经通络、活血化瘀、散寒止痛、补益气血的功效，故可有效改善中风后肩手综合征患者临床症状，提高临床疗效。

高翱[16]通过发现研究，温针灸可有效减轻中风后肩手综合征患者疼痛程度，降低肿胀程度；史佳等[17]通过研究，温针灸结合刺络拔罐治疗中风后肩手综合征不仅可缓解患者疼痛程度，而且可改善患肢的运动功能。本研究结果显示，治疗后，研究组疼痛程度、肿胀程度均低于对照组；日常生活能力及生活质量均高于对照组，提示温针灸治疗脑卒中后肩手综合征患者可有效缓解患者疼痛程度及肿胀程度，可提高患者日常生活能力及生活质量。这可能是由于针灸通过影响大脑皮层生物活动，改善脑部供血，加速机体血液循环，恢复机体正常肌张力[18]；同时结合TDP，可加速中枢神经系统重塑神经损伤，从而改善疼痛程度及肿胀程度，使肩关节、肘关节及腕关节均恢复正常，进而提高患者日常生活能力及生活质量。另外，本研究中两组均未出现不良反应，提示本方法不增加不良反应，安全性较高。但由于本研究所纳入样本量较小，后期有需要时应扩大样本量进行多中心的随机对照研究。

总而言之，采用针刺治疗脑卒中后肩手综合征患者效果确切，可以有效缓解患者疼痛程度及肿胀程度，提高日常生活能力及生活质量，且不良反应小，安全性较好。