鼻中隔矫正术穿孔并发症的影像特征及预防探讨

吴海云 ，陈 河 ，钟声亮 ，张 斌 ，吴 锟 ，劳显儒 ，林少凤

（1北海市卫生学校附属医院耳鼻咽喉科 广西 北海 536100）

（2合浦县第五人民医院五官科 广西 北海 536100）

鼻中隔矫正术后出现穿孔并发症并不少见，修补有一定困难，容易引起医疗纠纷。鼻中隔矫正术中软骨和骨切除过多、鼻中隔两侧对应处黏膜贯通损伤、术后鼻腔填塞过紧、时间过长导致鼻中隔黏膜缺血坏死、术后鼻中隔血肿形成继发感染坏死及不正确的用药等是引起穿孔的主要原因[1]。针对以上病因我们参照二线减张法[2]行鼻中隔矫正术，尽量保留鼻中隔骨和软骨支架，并采用适当的填塞及合理的围手术期用药等方法来预防穿孔并发症效果满意。对慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲的患者，为了达到满意的疗效，临床上行鼻内镜鼻窦手术时常常需要联合鼻中隔矫正术[3]。慢性鼻窦炎是感染性疾病， 鼻中隔手术是相对无菌手术，两者同时手术，有增加术后感染的可能，同期行鼻窦手术是否会增加鼻中隔穿孔发生率相关报道不多，值得探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月—2019年9月间行鼻中隔矫正术患者136例作为观察对象。136例患者中，因鼻窦炎合并鼻中隔偏曲行鼻窦鼻中隔联合术患者82例（A组），男55例，女27例，年龄14～77岁，平均（45.2±16.1）岁。单纯鼻中隔成形手术患者54例（B组），男37例，女17例，年龄14～75岁，平均（40.2±14.9）岁。两组患者的性别、年龄无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下参照二线减张法行鼻中隔矫正术。具体方法为：鼻内镜下作鼻前庭皮肤与黏膜交界切口，分离黏软骨膜及黏骨膜，对方形软骨后方及下方骨－软骨连接行钝性分离减张后，视骨－软骨错位重叠情况作少量骨或软骨切除，仅去除重叠部分，对嵴棘突予骨折复位或局限切除，方形软骨前位仍然呈弧形偏曲者，行软骨划痕或条状切除消除软骨偏曲部表面应力。对侧下鼻甲代偿性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形术。合并鼻窦炎患者参照Messerklinger术式同期施行内镜鼻窦手术，术终缝合鼻中隔切口1～2针，采用膨胀海绵填塞术腔，术后24小时抽出膨胀海绵填塞物，术前半小时及术后静脉使用抗生素至抽出填塞物。术后1周拆线并首次清理术腔，同期施行内镜鼻窦手术患者术后按指南[4]常规用药。单纯鼻中隔成形手术患者仅予鼻腔冲洗及短期使用鼻腔黏膜减充血剂。术后复查第1个月每周1次，1个月以后两周1次，3个月以后每1至2个月1次，至随访6个月时统计结果。观察内容包括：鼻中隔血肿、脓肿、鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动、鼻背塌陷发生情况。

1.3 统计方法

统计学分析使用SPSS21分析，性别、鼻中隔偏曲穿孔发生率采用卡方检验，年龄使用独立样本t检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

A组发现术后2个月鼻中隔穿孔1例，穿孔位于鼻中隔皮肤黏膜交界后约1cm近鼻底处，直径约5mm（见图1～4），穿孔率为1.22%；B组无术后穿孔患者，全部患者穿孔发生率为0.74%，两组术后出现穿孔的比例无统计学差异（P=0.4155）。全部病例术后无鼻中隔血肿、脓肿、鼻中隔摆动、鼻背塌陷等并发症。

3 讨论

传统鼻中隔偏曲矫正手术术中骨和软骨切除过多是医源性鼻中隔穿孔的主要原因，多发生在鼻中隔前部[4]。手术创伤因素后的鼻中隔穿孔，其发生及发生部位主要取决于鼻中隔结构强度，其次，血液循环障碍是导致穿孔的必要条件，而引流障碍和感染可促进鼻中隔穿孔的产生[5]。可见鼻中隔偏曲矫正手术中尽可能保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架是减少穿孔并发症的决定因素。二线减张鼻中隔矫正术符合上述要求，且近年来临床认可度日益提高[2,6]，我们参照二线减张法鼻中隔矫正术对方形软骨后方及下方骨－软骨连接行钝性分离减张后视骨－软骨错位重叠情况作少量骨或软骨切除，仅去除重叠部分，对嵴棘突予骨折复位或局限切除，达到最大限度保持鼻中隔结构强度的目的并保留一侧黏软骨膜完整。保留一侧黏软骨膜完整，保证一侧血供有利于术后伤口愈合，这对术后抵御鼻腔填塞、感染、鼻用药物的使用等穿孔相关危险因素特别有利。

鼻中隔成形术后鼻腔填塞过紧、时间过长，及不恰当的填塞材料均有可能引起鼻中隔穿孔[1]。有报道[7]认为筛窦手术时，筛前动脉、筛后动脉的血流不同程度受到影响，同期行鼻中隔矫正术如果鼻腔填塞的压力较大 ，进一步影响鼻中隔的血运，鼻中隔就可以因为缺血而造成穿孔。高分子膨胀海绵压力适中、均匀且恒定，可有效防止鼻中隔血肿形成，避免感染引发脓肿引起穿孔，是比较合适的鼻腔填塞物。除个别鼻窦术腔渗血明显患者用凡士林纱条填塞外，我们均采用膨胀海绵进行填塞，一般术后24h抽出，未发现鼻中隔血肿，仅有1例因鼻窦术腔渗血明显再次填塞止血。提前抽出填塞物有术腔渗血的风险，但是较早抽出鼻腔填塞物压迫时间较短，血液供应易恢复且有利于术腔引流，避免因血肿继发感染引起鼻中隔穿孔；也有助于尽早解除因填塞引起的鼻塞、头痛等痛苦。提前抽出填塞物还有利于观察鼻中隔切口及黏膜裂伤口对位情况，对位不良进可予及时整复，有利于伤口愈合。我们认为在术中充分止血的情况下相比常规术后48小时抽出鼻腔填塞物更早期抽取利大于弊。

慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲的患者术前能按照指南用药3个月以上，无疑有利于改善鼻腔黏膜的感染及炎症状态，有助于减少各种术后并发症，但是许多医生和患者实际上没有足够的时间做术前准备[8]。我们对合并鼻窦炎患者按照国内指南意见中的围手术期处理方法，至少术前1周用鼻喷激素、鼻腔盥洗及其他对症和对因治疗。鼻中隔偏曲矫正术围手术期是否常规预防性应用抗生素仍有争议。洪元庚[9]认为鼻内镜下单纯鼻中隔矫正手术术前预防性使用抗菌药物较术后使用效果好，术后感染率低。也有研究认为鼻中隔偏曲或鼻窦炎患者鼻腔手术填塞后不使用或使用抗生素术后感染率均极低，推荐不使用抗生素，或酌情按规范使用48h以内[10]。但由于担心伤口感染造成鼻中隔脓肿、穿孔，目前临床上多数医生仍选择使用。鼻腔手术属Ⅱ类手术切口，我们术前半小时至术后24h抽出填塞物短时期静脉使用抗生素，无 1例发生鼻中隔脓肿并发症。本组资料未出现术后脓肿等严重感染病例，但鼻窦鼻中隔联合手术后感染的风险依然存在，考虑到并非所有慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲都能做到充分术前用药，我们认为围手术期使用抗生素对预防鼻中隔术后感染有积极意义。

本研究发现二线减张鼻中隔矫正术同期行鼻窦手术不会增加术后发生穿孔的风险。A组患者术后1周即开始使用糠酸莫米松鼻喷剂，均连续使用3个月以上。鼻用糖皮质激素会减少鼻腔黏膜胶原纤维的合成，从而降低鼻中隔黏膜对软骨的保护作用，不规范使用鼻用糖皮质激素可导致发生穿孔[1]。尽管我们对患者进行了如何正确使用鼻用激素的训练，但此例穿孔患者用药依从性差，用药次数和用量均超常规，且喷药时未避开鼻中隔，造成药物在鼻中隔前下方局部积聚导致穿孔。对术后需长期使用鼻用糖皮质激素的患者必须强调正确用药的重要性，提高正确用药依从性。

针对鼻中隔矫正术穿孔的相关危险因素，通过改进手术方法最大限度保持鼻中隔结构强度，并采取合理填塞及围手术期用药预防感染等方法能有效预防鼻中隔穿孔，同期行鼻窦手术不会增加术后鼻中隔穿孔发生率。