普通肝素持续泵入治疗感染性休克伴弥漫性血管内凝血的疗效观察

张晓静 唐铭 张曼卡 许天琪 薛晓艳

【摘 要】目的：介绍普通肝素持续静脉泵入治疗6例感染性休克伴弥漫性血管内凝血（DIC）的方法并评价其疗效。方法：为患者建立常规治疗，同时给予普通肝素。并记录患者治疗前后临床各项指标情况。结果：6例感染性休克伴弥漫性血管内凝血患者经常规治疗及普通肝素持续泵入治疗后，白细胞、D-二聚体呈下降趋势，血小板呈上升趋势，其中5例患者痊愈，1例患者死亡。结论：普通肝素持续泵入辅助治疗感染性休克伴DIC的患者，可以降低其死亡率，提高其治愈率。

【关键词】感染性休克;弥漫性血管内凝血（DIC）;普通肝素（UFH）;泵入

Therapeutic Effect of Continuous Pumping of Unfractionated Heparin on Disseminated Intravascular Coagulation with septic shock

Zhang Xiao-jing， Tang Ming， Zhang Man-ka， Xu Tian-qi， Xue Xiao-yan

（Aerospace Central Hospital， Intensive Care Unit， Beijing， 100049）

Abstract：Objective The method of treating 6 cases of septic shock with disseminated intravascular coagulation （DIC） by continuous intravenous pumping of unfractionated heparin was introduced and evaluated.  Methods Routine treatment was established for the patients and heparin was given at the same time. The clinical indexes of the patients before and after treatment were recorded.Results After routine treatment and continuous pumping of heparin， 6 cases of septic shock with DIC showed a downward trend of white blood cells and D-dimers， and an upward trend of platelets， among which 5 cases were cured and 1 case died.  Conclusions Continuous pumping of unfractionated heparin in patients with sepsis shock with DIC can reduce the mortality and improve the cure rate.

Key words： Septic shock; Disseminated intravascular heparin; Unfractionated heparin （UFH）; Pumping

【中圖分类号】R39【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）11--01

感染性休克可引起凝血酶的过度形成，以及纤溶、天然抗凝物质的缺陷，进而激活凝血系统，引起纤维蛋白沉积，最终导致弥漫性血管内凝血（DIC）的发生[1]。此外，由于微血管血栓形成，感染性休克引起的凝血障碍可导致多器官功能障碍（MODS），引起不良预后。众所周知，感染性休克伴DIC的患者需抗凝治疗，但如何有效的抗凝治疗，并无相关报道。鉴于此，我们对6例感染性休克合并弥漫性血管内凝血的患者除给予常规吸氧、化痰、平喘、广谱抗生素、补液、抑酸、护胃、纠正电解质及酸碱平衡、营养支持及对症治疗等，同时给予持续泵入普通肝素治疗，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对2014年9月至2018年9月间入住我院综合ICU的感染性休克合并DIC患者进行筛选，参照2016年第三版脓毒症与脓毒症休克定义国际共识诊断标准及2017年弥漫性血管内凝血诊断中国专家共识。经过筛选后，共有6例患者纳入本研究，男4例，女2例，年龄46-86（平均60.8）岁。入选患者主要感染部位：肺部5例，泌尿系1例。

1.2 方法 患者建立深静脉通路，给予常规吸氧、化痰、平喘、广谱抗生素、甲强龙、血浆、血小板、补液、抑酸、护胃、纠正电解质及酸碱平衡、营养支持及对症治疗。同时，给予普通肝素（1.25万单位肝素钠+生理盐水48ml）泵入，以1ml/h起泵，APTT控制在30-50s之间，根据APTT，调节肝素泵入速度。记录患者治疗前及治疗后3d、5d、7d、10d的WBC、PLT、D-二聚体及出血并发症、肝素使用时间、住院天数及转归情况。

2 结果

2.16例感染性休克伴DIC患者经常规治疗及普通肝素持续泵入治疗后，白细胞呈整体下降趋势，这可能与感染及DIC整体控制有关，且肝素还具有抗炎作用。见图1。

2.26例感染性休克伴DIC患者经常规治疗及普通肝素持续泵入治疗后，血小板呈整体上升趋势，这可能与肝素抑制弥漫性凝血有关，减少血小板的继续消耗。见图2。

2.36例感染性休克伴DIC患者经常规治疗及普通肝素持续泵入治疗后，D-二聚体呈稳步下降趋势，这可能与肝素抑制弥漫性凝血有关，微循环得以改善。见图3。

2.46例感染性休克伴DIC患者经常规治疗及普通肝素持续泵入治疗后，5例患者痊愈，1例患者死亡;2例患者于治疗后第3天出现便潜血+，1例患者于治疗后第4天出现便潜血+，但并不影响肝素的持续泵入。见表2。

3 讨论

DIC是全身凝血系统激活为特征的疾病，凝血过程中可使血管内纤维蛋白产生，可致中小血管内血栓形成，最终导致器官功能障碍[2]。DIC不是一种独立的疾病，而是多种疾病进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。诱发DIC的基础疾病有多种，如：感染、实体肿瘤、血液系统恶性肿瘤、病理产科、动脉瘤、肝脏疾病等，DIC的特征与基础疾病有关，因此，DIC的诊断和治疗必须考虑到这些潜在的病因。由脓毒症、血液系统恶性肿瘤或病理产科导致的DIC患者可以成功救治，但与实体瘤相关的DIC可能对标准治疗不起作用。本研究选取的研究对象，正是脓毒症休克合并DIC患者，是可以成功救治的。但在國内，脓毒症休克病死率高达30%-70%[3]，如伴有DIC的发生，病死率将会更高。 感染性休克伴弥漫性血管内凝血（DIC）的患者会发生严重的血流动力学改变，引起组织灌注不足，导致组织缺氧，加重无氧代谢，从而增加乳酸的产生。此外，感染性休克伴DIC的患者，会引起肝、肾及其他脏器功能障碍，进而影响乳酸的清除。基于DIC具有广泛激活凝血系统的特点，抗凝治疗可能是一种合理的方法。肝素作为一种抗凝剂，不仅抑制凝血系统的激活，而且具有抗炎及免疫调节作用，在DIC治疗和血栓性疾病的防止中得到广泛的应用。DIC患者发生静脉血栓栓塞的风险较高，采用普通肝素、低分子肝素和/或机械方法进行静脉血栓栓塞预防已经成为DIC患者的标准治疗方法[4]。肝素是治疗DIC的常用药物，因其可导致致命性的大出血，使其安全性受到争议。但近期关于创伤伴DIC抗凝治疗的研究发现，低分子肝素（75-150单位/kg/d）和普通肝素（100-250单位/kg/d）能够降低DIC患者的死亡率，且普通肝素组治疗比低分子肝素组和对照组出血率低[5]。普通肝素具有半衰期短及其拮抗剂的存在有利于其临床应用，然而，普通肝素应用剂量及时间仍有待确定。鉴于此，我们报道了6例关于普通肝素持续泵入治疗感染性休克伴DIC的患者，结果示：根据APTT调节肝素用量，这种滴定化肝素治疗能显著降低感染性休克伴DIC患者的死亡率，提高其治愈率。典型的DIC分为高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，在高凝期应用抗凝可以及时阻止DIC的进展，减轻器官功能障碍，重建凝血与抗凝血之间的平衡。但临床工作中有时很难明确患者具体处于DIC的哪个时期，持续低剂量普通肝素抗凝联合补充血浆及血小板

能够改善患者微循环状况，提高治愈率。尽管感染性休克伴DIC的患者存在严重的凝血障碍，持续低剂量普通肝素泵入治疗，虽然也可导致出血并发症，但我们的报道显示，患者出血并发症均为便潜血阳性，并不影响肝素的持续泵入治疗，这表明持续低剂量普通肝素泵入治疗感染性休克伴DIC的患者是安全、有效的。

参考文献

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张楚明. 感染性休克低分子肝素早期干预预防弥散性血管内凝血[J]. 实用医学杂志， 2005， 21（24）： 2793-2794.

祝小梅， 邵碧波， 张文华，等. 不同剂量低分子肝素治疗感染性休克的临床研究[J]. 实用药物与临床， 2013， 16（11）：1014-1017.

王小勇.低分子肝素在弥散性血管内凝血患者的应用研究[J].实用临床医药杂志，2012，16（13）：102-104.

Jun-Min Wen， Yu-Xin Sun， Xiao-Hua Pan， Huai-Sheng Chen. Effects of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin on traumatic disseminated intravascular coagulation. Tropical Journal of Pharmaceutical Research May 2018; 17 （5）： 961-966