基于中医慢病管理模式降低PCI术后患者失访率的研究

马晓燕

【摘 要】目的：分析中医慢病管理模式对降低PCI术后患者失访率的影响及体会。方法：以我院2017年6月至2018年6月在心病中心行PCI术的189例患者为暴露组，该组患者未运用中医慢病管理模式进行随访;以2018年7月至2019年7月入院行PCI手术的195例患者为暴露组，该组患者应用中医慢病管理平台进行前瞻性随访，比较两组患者支架再狭窄、再发急性心梗、ACL及心衰再住院率、全因死亡率等指标的发生比例，评价中医慢病管理模式对PCI术后患者失访率的影响。结果：暴露组支架再狭窄发生率为26.46%，再发急性心梗率为6.88%，ACS及心衰再住院比例为16.4%，全因死亡率为2.12%;非暴露组患者支架再狭窄发生率为10.77%，再发急性心梗比例为4.1%，ACS及心衰再住院率为6.15%，全因死亡率为0.51%;两组患者的再发急性心梗、全因死亡比例差异不具统计学意义;而非暴露组的支架再狭窄发生率、ACS及心衰再住院发生率显著低于暴露组，差异具统计学意义（P<0.05）。结论：基于中医慢病管理模式能科学、规律的对PCI术后患者随访管理，有效地改善了患者出院后的健康状况和生活质量，减少了患者出院后再次入院机率，降低医疗费用，增加患者对医护人员的信赖，使患者的总体满意度增加，还可以节省人力资源，节省国家医疗资源，值得进行推广应用。

【关键词】中医慢病管理模式;PCI术后;患者失访率

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

虽然PCI是一种有效安全的血管成形技术，是目前治疗冠心病的主要手段之一，但不仅能解除冠状动脉的机械性狭窄、阻止动脉粥样硬化的进程，就无法从根本上抑制疾病的进展，因此患者还需要采用冠心病的二级预防措施来达到辅助治疗的目的，以維持冠状动脉管腔的畅通，防止冠脉支架内再狭窄的发生，而二级预防的基础就是建立健康的生活方式。强化PCI术后患者健康生活方式管理进一步解决患者问题迫在眉睫。我院2017年6月成立中医慢病管理中心，有专门的医护人员对PCI术后患者规范管理及有效干预，可以使患者建立健康生活方式继而降低心血管再发生事件，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2017年6月至2019年7月收治的384例行PCI术患者的临床资料，其中2017年6月至2018年6月在心病中心行PCI术的189例患者患者未运用中医慢病管理模式进行随访，分为暴露组，其中男124例，女65例，年龄38-85岁，平均年龄59.5岁;2018年7月至2019年7月入院行PCI手术的195例患者应用中医慢病管理平台进行前瞻性随访，分为非暴露组，其中男132例，女63例，年龄39-84岁，平均年龄58.6岁。

两组患者的年龄、性别等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有比较价值。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：2017年6月1日到2019年6月在我院心病中心行急诊或择期经皮冠状动脉球囊扩张或支架置入的患者;自愿签署知情同意书者。

排除标准：

（1）精神病者、言语不能者;

（2） CTO病变未成功者;

（3）伴随其它严重疾病患者的病人;

（4）不配合治疗者。

1.3 方法

非暴露组未采用中医慢病管理模式进行回顾性随访;暴露组运用中医慢病管理平台进行前瞻性随访，具体如下：

（1）非暴露组回顾性随访PCI失访率高原因分析：

护士对随访认知不足（随访流程不熟悉、时机选择不当、自律性差、责任心不强）、护士随访能力有限（专业知识不足、缺乏沟通技巧、电话礼仪缺乏）、人员配备不足。电话配置不够、通讯信号受限、电话费高。随访内容偏离（倾向满意度调查以致患者不配合）、随访形式单一、教育资料缺乏。环境干扰（办公室人员多、无专用空间）、患者干扰（患者不配合、患者经常不分时间回拨电话要求帮助挂号、帮忙带他人看病、无关专科疾病的咨询等）。随访流程不够细化、专项培训不足、缺乏明细奖惩措施、执行情况监管力度不够。

（2）降低失访率的措施：

首先，明确职责，提高护士随访认知。院级随访站制作了随访工作手册，进一步明确责任护士随访工作内容、工作流程、服务规范及质控标准，制作了出院患者随访记录本，并制订心病科专科护理随访常规，统一标准，提高护士对电话随访工作的认知。

其次，基于中医管理平台建立随访电子档案，提高专业随访能力。院级随访质控小组制作了出院患者电话随访清单，对各个环节关键点进行培训。

主要包括：患者知情同意培训：随访工作从患者入院即开始，涉及入院-住院-出院三阶段全程。在患者入院 24 h 内应告知电话随访事宜，取得患者知情同意。这既是尊重患者知情同意权利的体现，又能让患者理解电话随访的目的和意义，出院后提供有效应答的方法。随访记录培训：随访计划应在患者出院前1～3d制订，核对并记录患者的有效通信信息;完成首次电话随访的时间及意义;患者随访中如有康复异常等情况应通知责任医生追踪随访，重新制订护理随访计划，如有纠纷等矛盾源头应及时汇报上级管理部门。

专科护理随访常规培训：责任护士电话随访的目的是为出院患者提供专业化健康教育指导，解答相关疾病的护理咨询问题。院级随访站组织临床骨干人员组织编写了临床常见疾病的专科护理随访常规，人手1册，并纳入新护士入科常规培训内容，以保证为患者提供同等化、专业化健康教育指导。

再次，基于中医慢病管理平台，互联网+的模式，建立微信随访群，命名为“冠脉介入术后健康教育论坛”，将入组患者在出院前扫描二码加入群聊，以患者姓名和主要诊断进行标记，并且，微信小组成员指导患者如何使用微信，保证患者出院前熟悉掌握微信的使用方法，同时，告知患者此群是提供冠脉介入术后健康教育和医护人员与护士之间的交流台。最后，定期督导，规范随访行为。院级随访质控组按质控标准评分表每季度督查科室随访工作，并对科室失访率进行排序，激励科室“赶超比拼”;对患者反映的优秀科室或个人在随访简报“红花台”栏目中点名表扬，正向激励随访工作落实及规范，并给予一定的经济和物质奖励。

（3）慢病管理平台随访方式：

电话随访、微信群等辅助方式随访、门诊面对面随访等。通过上述多种形式随访，配合问卷调查法，对纳入患者进行相关信息采集，督促患者做相关检查及生活方式干预。

1.4 观察指标

观察两组支架再狭窄、再发急性心梗、ACS及心衰再住院率及全因死亡发生率的差异。

1.5 统计学处理

将两组PCI术后患者的各项指标，通过SPSS19.0进行统计学分析，t检验计量资料，检验计数资料，P<0.05视差异具统计学意义。

2 结果

比较两组患者PCI术后随访期间不良事件发生情况可知，暴露组支架再狭窄发生率为26.46%（50/189），再发急性心梗率为6.88%（13/189），ACS及心衰再住院比例为16.4%（31/189），全因死亡率为2.12%（4/189）;非暴露组患者支架再狭窄发生率为10.77%（21/195），再发急性心梗比例为4.1%（8/195），ACS及心衰再住院率為6.15%（12/195），全因死亡率为0.51%（1/195）;两组患者的再发急性心梗、全因死亡比例差异不具统计学意义（P>0.05）;而非暴露组的支架再狭窄发生率、ACS及心衰再住院发生率显著低于暴露组，差异具统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

慢病是指一种长期存在的疾病状态，其特点是起病隐匿，病因复杂，病程长，疾病后期的致死率、致残率高，与不良生活方式密切相关，主要包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。

包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、神经精神性疾病等。慢病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。运用中医的“整体观念、辨证论治”和中医药简、便、验、廉的特色在人类的膳食、养生、治疗等方面发挥着主要作用，将“五行学说”运用于心身疾病的治疗，在一定程度上也为慢病管理提供了有效支撑从根本上预防疾病的发生、发展和转变通过调理情志、巧妙配伍用药及康复治疗。

在“治未病“思想指导下，运用现代医学手段，完善慢病防治管理体系，更好地推动人们的健康水平提升。本研究中，非暴露组患者采用中医慢病管理体系，其支架再狭窄发生率、ACS及心衰再住院发生率显著低于暴露组，差异具统计学意义（P<0.05）。

综上所述，基于中医慢病管理模式能科学、规律的对PCI术后患者随访管理，有效地改善了患者出院后的健康状况和生活质量，减少了患者出院后再次入院机率，降低医疗费用，增加患者对医护人员的信赖，使患者的总体满意度增加，还可以节省人力资源，节省国家医疗资源，值得进行推广应用。

参考文献：

李高叶，陈务贤，李宏.随访路径应用对PCI术后病人自我效能的影响[J].全科护理，2019，10（12）：3361

陈顺华，刘小慧，康俊萍等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗死亡率的性别差异[J].中国介入心脏病学杂志，2017，15（6）：325

王悦喜，任保军，阿荣等.老年冠心病患者介入治疗术后的预后因素分析[J].中华老年医学杂志，2019，31（2）：110

王国位，刘宏斌，王晓娜等.老年冠心病患者血运重建后远期预后及影响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，13（3）：221