品管圈活动在降低NICU新生儿器械性压疮发生率中的应用

张婧晶　孙志薇　高丹丹　李慧

【摘 要】目的：探讨“品管圈”活动在宁夏医科大学总医院NICU发生器械性压疮的改进作用。方法：成立品管圈小组，严格按照PDCA的步骤，通过确立活动主题，拟定活动计划，把握现况，设定目标，分析原因，进行对策的拟定、实施及检讨等程序，开展“品管圈”活动，对比活动前后使用医疗器械的住院新生儿发生器械性压疮的人次，计算改善幅度。制定新生儿无创呼吸机管路固定标准及NICU器械性压疮预防措施精细化操作流程并在护理过程中进行具体实施。活动结束后通过检验比较改善前后NICU新生儿的器械性压疮发生率及其差异，同时对进步率及目标达成率进行统计分析。结果：经过此次品管圈活动，制定了新生儿无创呼吸机管路固定标准化及NICU器械性压疮预防措施标准化。NICU新生儿器械性压疮发生率由开展品管圈前的4.31%降低到开展品管圈后的1.29%，改善前后之间具差异有统计学意义（=7.261，p<0.01）。开展品管圈活动后该项工作的进步率达70.07%，目标达成率为117.05%。结论：品管圈是一种科学有效的管理工具，将品管圈用于医疗器械在NICU新生儿治疗过程中使用流程的改进，不仅能够显著降低NICU器械性压疮的发生率，而且能提高工作效率和护士的积极性、主动性与创新性。

【关键词】品管圈;NICU ;器械性压疮

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

器械性压疮又称医疗设备相关压疮（Medical Device Related Pressure Ulcers，MDRPU）是指由必需的治疗设备持续压迫所导致的皮肤、黏膜或潜在组织的局限性损害，组织损害范围与接触部位的医疗设备形状一致，常见于皮下脂肪较少部位[1，2]。新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit ，NICU）住院新生儿常有皮肤角质层薄嫩伴营养不良的生理特点，加之疾病治疗需使用无创、有创呼吸机辅助通气、特殊药物、暖箱及蓝光箱等，导致压疮发生率高达23%[3]。压疮的发生使患儿生活质量下降、患病率和病死率上升、住院时间延长以及医疗费用增加[4]。而NICU新生儿因病情需要，各种医疗性器械使用频率增高，故发生器械性压疮的风险也同时增高。压疮处理不当或不及时，极易导致继发感染，影响治疗及抢救工作，也成为引发新生儿医疗纠纷的常见隐患之一。品管圈（Quality Control Circle ，QCC）是应用品质管理（Quality Control，QC）的手法工具，通过团队成员分工合作，以改善业绩为目标，解决工作场所存在的问题[5]。2018年我科将品管圈应用于降低NICU新生儿器械性压疮发生率的实践中，取得了明显的成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 组圈 通过自愿报名及护士长选拔的方式，成立品管圈活动小组。圈员 11 人，其中辅导员 1人，圈长 1人，秘书 1 人，圈员8人，并明确辅导员、圈长、秘书、圈员的职责。

1.2圈名确定圈名为“贝蓓圈”。贝蓓谐音Baby，宝贝即为祖国的蓓蕾，故命名“贝蓓圈”。

1.3 方法

1.3.1 主题选定 召开“贝蓓圈”全体圈员会议，利用“头脑风暴法”，针对日常工作存在的问题以及近三年上报不良事件进行总结分析。据领导重视程度、可行性、迫切性、圈能力，按 5，3，1 分来进行评分，得分由高到低依次排列，最终确定“贝蓓圈”第五圈活动主题为“降低NICU新生儿器械性压疮的发生率”。将本课题报我院护理部审批，通过后立即开展活动。

1.3.2 计划拟定 “贝蓓圈”活动开始于 2018年 1 月1日，历时 24 周，根据张幸国老师的建议[5]我们按照计划、实施、确认、处置分别占总时间30%，40%，20%，10% 的比例开展活动，每项具体的步骤都指定 2 名负责人，并且绘制了详细的活动计划甘特图。

1.3.3 现状把握 圈员通过头脑风暴法寻找发生器械性压疮的原因并自行设计了器械性压疮的查检表由科室有经验的护理组长试用后根据相应内容进行了调整使其更贴近临床使用。根据NICU护理工作特点，每日10：00、22：00时间段由责任组长收集发生器械性压疮人次。自2018年1月8日至2月4日，共调查1508人次，发生器械性压疮 65人次，NICU新生儿器械性压疮发生率为4.31%。根据查检表绘制了改善前器械性压疮柏拉图（图 1），依据 80/20 原则，得出NICU器械性压疮的发生原因主要是：医疗设备、固定方法、压力因素共占83.08%，为本圈活动的改善重点。

1.3.4 目标设定 根据品管圈方法目标值设定公式 ，对器械性压疮的发生率进行目标设定。圈能力通过成员的综合能力评定为72%，计算目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈力）=4.31%-（4.31%×83.08%×72%）=1.73% ，即拟定我科器械性压疮发生率由4.31%降至1.73%，降幅為59.86%。

1.3.5 解析 根据2018年1月8日至2月4日的查检数据绘制柏拉图根据80/20法则，得出本圈改善重点为：“医疗设备”、“固定方法”、“压力因素”。圈员针对每一项改善重点绘制鱼骨图进行分析，通过要因评价表找出11项要因。罗列出11项要因制成真因验证查检表在我科进行了为期一周的真因验证，根据查检汇总数据绘制真因验证柏拉图（图2），可看出影响NICU新生儿器械性压疮发生的真因共5个，分别是“鼻塞硬化”，“管路硬化”，“水肿或血肿”，“标准不统一”，“暖箱箱壁硬”。

1.3.6 对策拟定、实施及检讨

根据5个真因，全体圈员通过头脑风暴法寻求改善对策，并对每一对策依可行性、经济性、圈能力评价指标同时赋予相应的权重[6]来进行打分，具有可靠的信度。按 80/20 原则共拟定9个对策，最终优化合并为4条对策。经上级核准后实施改善对策。详细的对策方案具体如下：（1） 针对患儿皮下脂肪薄，有血肿或水肿①经鼻持续呼吸道正压通气（ Nasal Continuous Positive AirwayPressure，NCPAP）（后简称NCPAP）治疗的患儿优先选择有膨出端的鼻塞[7]，置入前使用康惠尔水胶体敷料根据患儿鼻孔间距及大小剪裁成“工”字型或“猪鼻型”[8]贴于鼻中隔处;②极低体重早产儿在放置鼻塞前鼻中隔粘贴两层康惠尔水胶体敷料;③NCPAP治疗患儿，每班使用鱼肝油滴入鼻腔涂抹两次，防止干燥，润滑鼻腔[9];④头部伴有血肿或水肿者放置美皮康敷料预防性的保护[10]后再行管路固定;（2） 针对橡胶管路及鼻塞反复消毒后硬化①采用一次性管路及硅胶鼻塞;②NCPAP治疗时，鼻塞按解剖学平行置于鼻腔，保证呼气末正压，以不压迫鼻中隔为原则;鼻塞和鼻罩交替使用，每2h间歇放松鼻塞减压3-5min，病情允许适当增加放松时间[8];③CPAP 治疗患儿鼻塞以不完全置入鼻腔为固定深度，且保证呼气末正压;（3） 针对管路固定标准不统一① NCPA治疗管路固定前使采用纸尿裤保护头部。方法[11]：在患儿头下垫干净婴儿纸尿裤，打开展平，带胶贴的一面放于患儿头部下方，左右留出长度大致一样，内面贴合头部，上方边缘和患儿眉毛齐平，使纸尿裤完整的贴合患儿头部，如果上方边缘太长，遮住患儿眼睛，可将边缘向上反折，使边缘齐眉，以不碰触患儿眼睛为宜，管路平行放置于纸尿裤上方额部，松紧调节适宜，将纸尿裤胶贴贴在上方固定管道。② CPAP治疗管路固定前使用透气性好的纸尿裤包裹患儿头部，使用纸尿裤胶贴 固定前端管路，或使用飞行帽正确固定;③护士长及质控组长定期监督，对护士管路的固定是否规范进行质控;（4） 针对暖箱棱角多，箱壁硬，易造成骨突部位的压疮[12]①入院即使用两条大毛巾自制鸟巢，给患儿鸟巢式护理，让其有边界感与安全感[13];②哭闹的患儿使用手套和脚套保护四肢，哭闹时给予安抚或使用安慰奶嘴安抚;

1.3.7 实施阶段

制定对策后组织全科护士学习。每位护士严格按要求实施，每条对策由一位圈员负责实施监督。

1.3.8 处置阶段

经过此次品管圈活动，我科形成了新生儿无创呼吸机管路固定标准化操作流程及NICU器械性压疮预防措施标准化。

（1） 新生儿无创呼吸机管路固定标准化流程图

（2） NICU器械性压疮预防措施标准化流程

1.4 效果观察 为了检验对策的效果，利用器械性压疮的查检表通过近 4 周的跟踪调查，对改善前后数据进行对比，压疮发生率降幅达70.07%。（见图3）

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用率及构成比进行描述，采用 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 效果确认阶段：2018年5月21日至6月16日，通过查检表收集改善后器械性压疮的发生人次。共调查 1088人次，其中器械性压疮发生14 人次，NICU新生儿器械性压疮发生率为1.29%。采用卡方检验对活动前后两组新生儿器械性压疮发生率进行比较，结果显示，活动后器械性压疮的发生率低于活动前（P<0.05），见表1。

根据目标达标率及进步率的计算公式，目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（1.29%-4.31%）/（1.73%-4.31%）×100%= 117.05%

进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（4.31%-1.29%）/4.31×100%= 70.07%。目标达标率为117.05%，进步率为70.07%。

2.2 无形成果 QCC 活动使每一位圈员的自信心、解决问题能力、团队凝聚力、责任心、积极性、成就感、沟通协调能力、品管手法 8 项内容均有所提高，尤其在品管手法和团队凝聚力方面提高最为明显，见图4。

3 讨 论

“品管圈”活动是通过科学的方法找出并确定工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题。我科通过开展品管圈活动改进了各种管路的规范固定流程，从而有效地降低器械性压疮的发生率。

对护士来说，通过开展 QCC 活动，全体圈员不仅学会了头脑风暴法、甘特图、查检表、柏拉图、鱼骨图、雷达图等基本的品质管理工具，而且能够从临床护理工作的实际出发，针对降低NICU新生儿器械性压疮的发生率问题，由外及内，由点到面的层层剖析，从诸多因素中找出真因，并制定切实可行的实施对策。同时，通过成果汇报与学术总结提升了 PPT 制作及授课能力，也在一定程度上提升了学术论文撰写及科研能力，提高了自身整体水平。

对患儿来说，减轻了痛苦增加患儿舒适度，同时也缩短了住院时间。降低了住院费用也减少了家长的经济负担。改善材料价廉高效，获取方便，节省了护士的工作时间，降低其工作量，护士能为患儿提供更优质的护理。

提升了护理质量，根据新制定的《NICU器械性压疮预防措施标准化》，使护理工作有章可循，护士工作流程有据可依，同时对护士的工作流程进行了同质化管理。临床护理工作及质量管理也更加科学化、系统化、精细化。通过成果分享，向各个重症监护室及儿科进行成果推广及应用，带动全科及其他护理单元，推动全院实施科学管理，从而有效提高护理质量。

参考文献

Black J，Alves P，Brindle CT，et al.Use of wound dressings toenhance prevention of pressure ulcers caused by medical de-vices[J]. International wound journal，2015，12 （3）： 322-327.

Fletcher J. Device related pressure ulcers made easy[J]. WoundsUK， 2012，8（2）：1-4.

Kottner J， Hauss A， Schl u er AB， et al. Validation and clinical impact of paediatric pressure ulcer risk assessment scales： a systematic review[J]. Int Nurs Stud， 2013， 50 （6）： 807-818.

顾晓春，陆秀文，徐红.本院患儿发生压疮情况分析[J].护理研究，2013，27 1：126-128.

张幸国，王林润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4.4.

刘庭芳. 我国医院品管圈活动综述[J].中国医院， 2015，7（19）：1-3.

韩玉珠，顾 瓅，周 慧，等.集束化护理在防治新生儿气道正压通气致鼻中隔压疮中的应用[J].当代护士， 2018，1 （25）：67-69.

曹新华，欧阳燕，赖慧虹.水胶体敷料在新生儿无创辅助通气中的应用[J].中国医创新，2015，12（ 29） ：90-93.

张趁欣，甄新宇，王冬舫.鼻腔涂鱼肝油应用于新生儿无创呼吸机的效果观察[J].临床医药文献杂志，2015，2（ 35）：7160-7164.

陈 丹，朱佳清，陆可儿，等.美皮康敷料预防无创通气压疮的Meta分析[J].浙江医学教育，2016，4（15）：48-50.

张缓缓.一次性婴儿纸尿裤在 NCPAP 吸氧鼻塞固定中24h效果观察[J].世界最新医学信息文摘， 2018，18（69）：269.

王皓月，李红艳，赵艳芳，等.NICU 发生医疗设备相关压疮的原因及预防进展[J].当代护士（下旬刊），2016，10：19-22.

赵艳红.早产儿使用水囊鸟巢护理模式30例护理体会[J].河北医学，2012，18 （8）：1160-1161.

]Black J，Alves P，Brindle CT，et al.Use of wound dressings to en-hance prevention of pressure ulcers caused by medical devices[J].International Wound Journal， 2015，12（3）：322-327.

冯尘尘，马圆圆，卢亚运，等.医疗器械相关性压疮的护理研究进展[J].中国护理管理，2016，16（15）：581-583.

叶安然，曹阳，邱秀凤.应用棉片预防急危重患者静脉留置针致皮肤压痕及疼痛[J].护理学报，2011，18（2B）：62.

许翠花，张玉侠，顾 莺，等.儿科胃管非计划拔管的现况调查与分析[J].上海護理，2013，3（13）：21-24.