急性期不同血糖水平对老年急性脑梗死患者预后及生活质量的研究及护理启示

郝莹莹　陈婕文　李婕　王婷　付玉霞

【摘 要】目的：探讨老年脑梗死初发患者急性期不同血糖水平对预后的影响并提出相应护理启示。方法：采用血糖监测表及一般情况调查表收集120例老年急性脑梗死患者各72h内血糖数据，并根据血糖水平分为正常组（血糖4.0—7.8mmol/L）;高血糖组（7.9—11.0mmol/L）;超高血糖组：（11.1-16.6mmol/L）;极高血糖组（≥16.7mmol/L）;观察不同血糖水平与患者预后、治疗后肢体功能及生活质量的关系。应用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用检验，计量资料采用t检验，等级资料进行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果：120例患者中，发生过应激性高血糖的患者有88例，发生率为73.33%，共收集血糖数据2352例次，发生应激性高血糖共2046例次，其发生率为86.99%;超高血糖组、极高血糖组患者在梗死预后、治疗后肢体功能、生活质量均与血糖正常组及高血糖组相比均具有统计学差异;而血糖正常组与高血糖组相比、超高血糖组及极高血糖组相比则无明显统计学差异。结论：老年脑梗死患者急性期普遍存在高血糖，血糖轻度升高保持血糖于11.0mmol/l以内，不会明显加重患者病情及影响预后;但血糖大于11.0mmol/l，则会加重患者入院病情及并对预后产生影响，临床应积极加强疾病早期的血糖监测及处理，促进患者康复。

【关键词】血糖水平;老年患者;重型脑梗死;应激性高血糖

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）13--01

应激性高血糖是指机体在应激的情况下，出现神经与内分泌之间调节功能紊乱或障碍，表现为一过性非常高血糖状态[1]，急性脑梗死后，高血糖是应激反应之一，大量研究表明急性脑梗死后应激性高血糖的持续升高是脑梗死缺血恶化的重要标志、是预测进展性卒中的高危因素[2-4]，会明显增加脑梗死患者住院期间的死亡率及致残率[5]，本研究对老年急性期不同血糖水平进行分组观察其对预后的影响，旨在探讨老年脑梗死急性期应维持的血糖水平及降糖时机，以期为临床处理此类患者血糖提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年9月—2019年3月于甘家口社区卫生服务中心综合病房急性脑梗死患者120例。

纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中关于急性脑梗死的诊断标准;（3）急性发病，发病后24小时内来院治疗者;（4）梗死为首发（5）头颅CT或头颅磁共振检查排除脑出血和其他疾病;（6）既往未确诊糖尿病病史。

排除标准：（1）入院前1个月有严重的感染、手术或外伤等应激事件;（2）伴有严重的心、肝、肾疾患或肿瘤等疾病;（3）伴有严重的内分泌、免疫系统或结缔组织等疾病的患者;（4）2次及以上梗死的患者;（5）入院次晨静脉血浆糖化血红蛋白>7%;（6）入院前已确诊糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集方法

自行编制一般资料调查表，包括患者年龄、性别、文化程度、既往史、吸烟史、饮酒史、居住地、入院时随机血糖、是否鼻饲饮食、住院天数等内容。

1.2.2 血糖收集方法

记录血糖监测表，测定患者入院后72 h内空腹、三餐前、三餐后2 h及夜间2：00血糖（包含入院即刻血糖），将测得血糖进行登记，并设立资料库。培训科室护士，使用强生血糖仪测定血糖并记录，血糖仪每月初进行校对。

1.2.3 血糖水平分组方法及应激性高血糖判断指标

根据2013年版中国 2 型糖尿病防治指南将测定的血糖值进行分组[15]，将患者72小时内血糖水平取平均值分为：正常组（血糖4.0—7.8 mmol/L）;高血糖组（7.9—11.0 mmol/L）;超高血糖组：（11.1-16.6 mmol/L）;极高血糖组（≥16.7 mmol/L）;

1.2.4 疗效判定方法

按照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》于治疗后2～4 周分别对患者神经功能缺损程度评分： （ 1） 基本治愈： 功能缺损评分减少91%～100%， 病残程度0 级; （ 2） 明显进步： 功能缺损评分减少46% ～90%， 病残程度1～3 级; （ 3） 进步：功能缺损评分减少18% ～45% ; （ 4） 无变化： 功能缺损评分减少17%; （ 5） 恶化： 功能缺损评分增多18%以上; （ 6） 死亡。对比四组有效率（基本治愈+明显进步+进步）。

1.2.5 治疗后运动功能评定及生活质量评定

分别采用简化Fugl-Meyer 运动功能评分量表和简化 Barthel 指数 （BI） 评估患者的肢体功能和 ADL， 两者满分均为 100 分，分值越高則代表患者肢体活动能力和生活质量越高。

1.2.8 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行统计分析，对所有变量进行统计学描述，组间计数资料两两比较采用检验，等级资料进行秩和检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入患者120名，其中男64例（53.0%），女56例（47.0%）;年龄60—91（72.0±18.6）岁，低龄43例（36.0%），中龄47例（39.0%），高龄30例（26%）;入院随机血糖5.7-28.4 （13.32 ±6.28）mmol/。

2.2 应激性高血糖发生情况

120例患者中，发生过应激性高血糖的患者有88例，发生率为73.33%，共收集血糖数据2352例次，发生应激性高血糖共2046例次，其发生率为86.99%;其中正常血糖组患者32例，占26.66%，高血糖组患者43例，占35.83%，超高血糖组患者27例，占22.50%，极高血糖组患者18例，占15.00%。

2.3 不同程度血糖水平与脑梗死患者预后的关系

四组病例中明显进步和进步共75例 （ 62.50%），血糖水平与疾病预后的关系见表1。

2.4 不同程度血糖水平与脑梗死治疗后运动功能及生活质量的关系

四组运动功能及生活质量有统计学差异，见表2。

3 讨论及护理启示

3.1 老年急性脑梗死患者梗死后应激性高血糖现状不容乐观，护士应加强此类患者血糖监测及处理，早期阻断脑梗死与高血糖的相互恶化，促进患者康复。

国外学者研究发现，在既往未明确糖尿病诊断的急性脑梗死患者中，仅42%患者脑卒中后血糖正常[6]，而本研究中，老年患者脑梗死后应激性高血糖发生率高达73.3%，可能与脑梗死后脑组织缺血缺氧，下丘脑调节功能受损，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起皮质醇、去甲肾上腺素等儿茶酚胺物质生成增多，糖代谢紊乱，老年自身胰岛功能低下、机体反应能力、调节能力低下有关。本研究也表明血糖正常组与高血糖组在对脑梗死的病情程度及预后方面无明显性差异，轻度的血糖升高不会加重患者病情。因此，护士应加强急性期的血糖监测及处理，积极协助医生将血糖控制于11.0mmol/L以内，早期阻断急性期脑梗死与高血糖的相互恶化，同时实施有效的健康宣教，消除患者焦虑情绪，促进康复。

3.2 患者急性期血糖越高，脑梗死症状越重预后越差，护士越应加强病情观察，给予积极康复，指导患者进行功能锻炼。

本研究结果极高血糖组与超高血糖组相对于血糖正常组及高血糖组，神经功能缺损现象更为严重。脑组织无糖原贮备，只能依靠不息循环的脑血糖提供养料，一旦血流中断，只能依靠无氧酵解产生能量，此时如果血糖明显升高则会加重脑缺血加重患者病情。波动性高血糖导致缺血区域的酸中毒加重和血液黏稠度增加，影响侧支循环，使脑梗死灶进一步扩大[7]。急性脑梗死后病情越重引起的应激性高血糖发生率和程度均升高，而应激性高血糖升高越高又会通过多项机制加重急性脑梗死患者的脑损伤，两者相互恶化、相互影响，严重导致脑梗死预后不良。护士需更密切关注肢体功能缺失程度，寻找最佳康复时机，指导患者及早进行被动及主动锻炼，促进运动功能恢复。

3.3 患者急性期血糖越高，治疗后运动功能恢复及生活质量越差，护士及早给予生活协助及安全宣教，提高生存质量急性脑梗死存活者中有50%-70%的患者遗留瘫痪、失语等残疾[8]，脑细胞不能再生，脑梗死缺血缺氧后，及早的恢复血流灌注及能量供给，使脑细胞功能进行重组和代偿，促进患者中枢神经的可塑性，使受损的组织和器官得以修复，早期控制越好，效果恢复越好[9]。但早期应激性血糖升高的患者，因高血糖与脑梗死病情的交互影响，导致早期脑组织损伤严重，及时经过运动康复，其运动功能仍恢复不良，有的患者甚至发展为脑血管性痴呆或终身瘫痪卧床，需要终生护理，家庭不但要负担高额的医疗费用，而且患者的生存质量严重下降，其个人、家庭和社会带来了沉重的经济、人力及心理负担！因此，护士应及早给予患者有效的生活协助，并及早对患者及家属进行生活指导及安全宣教，保证患者在有效锻炼的同时，提高生活质量。

综上所述，老年脑梗死患者急性期的血糖升高，严重影响患者预后及生活质量。因此，护士应密切关注早期血糖变化，积极监测及处理，将血糖控制在适当水平，保持血糖平稳，指导进行功能锻炼及生活协助，促进患者早期康复。

参考文献

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