宫颈癌根治术后尿潴留预防和管理最佳证据的审查及障碍因素分析

吕永利，耿力，王培红，喻姣花，曾娅，李沙沙,王焕焕，杨守华

在循证护理背景下，医疗卫生系统需要为患者提供高质量、安全有效的卫生服务，并减少资源浪费等。因此，管理层、临床护理人员甚至患者都需要及时获取可信的、不断更新的证据，以促进患者在诊断、治疗、护理、随访等过程中能够知情选择、共同决策及个体化实施，提高卫生服务效率和效果[1-2]。腹腔镜下宫颈癌根治术(Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH)患者由于子宫骶韧带和主韧带被切除，导致膀胱部分交感和副交感神经的自主神经传导离断，神经性膀胱功能失调，使术后尿潴留发生率升高,术后常需留置尿管。有资料显示，留置导尿患者的尿路感染率从第2天的11.1%上升至第10天的100.0%，留置导尿时间越长，尿路感染发生概率越高[3]。笔者根据前期已整合的LRH术后预防尿潴留的最佳证据[4]制订护理质量审查指标，进行障碍因素和促进因素分析，以更好地进行循证护理实践，为解决LRH术后尿潴留提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院妇科肿瘤病区2018年9月1日至10月31日行LRH患者40例。纳入标准：术前无泌尿系统疾病；对本研究知情同意。排除标准：由其他疾病或原因引起的尿潴留；沟通有障碍、不合作者。证据应用前后45名医护人员参与研究，其中护理人员28名，医生17名。医护人员纳入标准：持有执业资格证书；在妇科肿瘤病房工作时间≥1年；同意参与本研究。

1.2证据审查前准备

1.2.1成立循证小组 由10名成员组成，包括接受过系统循证护理培训的护理部主任2名，负责项目的统筹安排及提供技术指导；科室副主任医师1名，负责收集医疗专家关于医疗决策的意见；片区护士长1名，负责督促项目实行；科室护士长1名，护理骨干5名(其中研究生3名)，负责整理意见，确定审查指标，进行基线调查及障碍因素分析。

1.2.2组建专家小组 选取与证据应用有关的利益相关人群作为专家小组成员，包括临床护理专家、医疗专家、护理管理者、循证护理专家。遴选标准：中级以上职称，本科以上学历，对此研究感兴趣并愿意参与。共18人，包括临床医生5人(均为博士学历、副主任医师)，护士13人(硕士4名，本科9名；主任护师2名，副主任护师1名，主管护师10名)；工作年限8～35(19.40±8.33)年。主要负责证据的FAME(Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness)讨论，并对制定的质量审查指标进行讨论及修改。

1.2.3制定审查指标和确定审查方法 前期研究纳入16篇文献，其中指南5篇，证据总结4篇，系统评价5篇，临床决策2篇，总结出14项证据[4]。专家小组对最佳证据行FAME属性评价，通过3轮讨论得到12条证据，对证据进行分析确定质量审查指标。LRH术后尿潴留预防和管理最佳证据、审查指标及审查方法，见表1。

1.2.4障碍因素分析 对40例LRH术后患者及45名医护人员进行临床实践审查。循证小组成员采用头脑风暴法，将临床依从率小于60%的审查指标进行障碍因素和促进因素分析，并提出改善措施。

表1 LRH术后尿潴留预防和管理最佳证据、审查指标及审查方法

2 结果

2.1基线质量审查结果 审查结果显示，审查指标1依从性30%,审查指标2、3、4、5、9的依从性均为0，审查指标7、12、13的依从性均为100%，审查指标6的依从性为85%，审查指标8的依从性为62.2%，审查指标10的依从性为60.0%，审查指标11的依从性为55%；依从性小于60%的有7项审查指标。

2.2影响审查指标依从性的障碍因素和促进因素分析及对策 见表2。

3 讨论

3.1结合最佳证据制定科学、规范的审查指标 审查指标的制定应该基于最佳证据，具备有效性、相关性、可行性、灵活性，并紧贴各利益相关群体[5]。本研究通过临床护理人员、护理管理者、临床医生、循证护理专家进行FAME评价，代表了各个层面的利益群体[6]。在最佳证据的基础上删除2条证据，共选择12条证据应用于本次研究。审查指标的制定有效、可测量、可操作，对审查对象、审查方法、审查结果进行了清晰的界定。审查指标涵盖最佳证据，其中指标6、7、8涵盖第6条证据总结，指标9涵盖第7条和第8条证据总结，其余每条审查指标涵盖1条证据。从而避免证据标准过多无法判断是否达标,使质量审查项目与解决临床实际问题得以良好地契合[7]。

3.2加强医务人员循证知识培训 在证据转化的过程中，临床医务人员需充分知晓证据、认可证据，并具备循证的知识及技能[8]。本次项目审查中,指标1、2、3、4、9、11的依从性<60%，说明临床现状与指南存在较大的差距[9]。指标1要求科室有LRH手术流程，术前有评估、决策的过程；指标3要求使用药物预防尿潴留，由医生评估并开具临时医嘱，然而此2项指标中医生的参与度很低；指标2、4、9、11要求护理人员知晓液体管理知识，指导患者进行膀胱功能锻炼，根据临床需求更换尿袋，指导患者用温开水清洁尿道口、会阴及导管表面，但是这些均需要医务人员知晓尿潴留预防和管理的最佳证据，制定规范化的护理流程。为保障循证护理实践的开展，需对医护人员进行相应培训，合理安排课程，制定培训计划，开展线上线下相结合的培训，培训后测试、提问来确认培训效果，持续督查医护人员对循证护理知识的掌握程度，制定相应护理流程。

表2 影响审查指标依从性的障碍因素、促进因素及对策

3.3增加人力、物力投入，促进证据顺利转换 循证护理实践的整个过程均需要充足的人力物力支持。如果缺乏，则会影响循证护理实践效果。本次审查指标中，指标5指出长期留置导尿需要12Fr硅胶导尿管，但我院未采购此类尿管。指标2、3、4、9、11对应的证据应用会增加护理人员工作量，因此循证护理实践运行中需注意物资充足、医护患紧密合作、增加人力资源等。

3.4合理利用促成因素，最大限度保证循证护理实践 本次审查发现的促成因素有护理部重视项目实施，在政策上给予支持；科室开展过留置尿管的变革项目，支持护理变革；医护合作氛围良好，学习积极性高；可以降低患者的医疗费用等。循证小组应充分发挥有力的领导力，规范管理流程，结合本科室人员的可塑性，考虑患者的利益，充分运用以上促成因素，改善实践中的固有观念，制定科学的行动策略，为证据的引入提供系统、有效、科学的方法和策略。

4 小结

本研究通过对LRH术后尿潴留循证护理证据的临床审查发现，培训不足、物资缺乏、医护人员意识问题、缺乏规范化尿潴留管理流程为主要障碍因素。通过深入剖析，制定科学的解决策略，有助于提高护士依据证据进行临床实践的依从性。但本研究尚缺乏最佳证据的临床应用，实践效果需要进一步探讨。