急性心肌梗死患者急诊救治管理系统的开发与应用

甘甜,黄静,黄海东,芦纯紫,余桂林,阮国然

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是严重危害人类生命健康的心脏疾病之一，具有高发病率、高病死率等特征[1-2]。目前，治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)的最佳方案就是实施经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)[3]。早期、快速和完全开通梗死相关血管，尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死心肌、缩小梗死面积，对改善患者预后至关重要[4-5]。美国心脏病学会(American Heart Association, AHA)指南推荐，将患者到达医院就诊至球囊扩张(Door-to-Balloon，DTB)时间(下称门球时间)作为主要质量控制标准，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益[6]。如何有效缩短AMI患者门球时间，是研究者努力探索的方向。目前各医院采用不同的时间追踪表(纸质或电子表格)记录门球时间中部分环节时间点并进行质控管理，虽然对抢救过程管理有一定的意义，但是存在数据记录不及时、不准确、统计效率低下、无法满足多维度质控分析等缺陷，不利于管理者了解急诊抢救过程的真实情况。为探索一种AMI患者院内救治过程质量管理系统，实现管理的规范性、科学性、系统性，本项目研究团队整合医院现有的计算机网络信息资源(MDSD、HIS、LIS等系统)，研发基于PDA、以AMI患者救治路径为主轴的急诊救治管理系统，为过程管理提供客观依据，并不断优化AMI患者抢救流程，缩短AMI患者院内救治时间。

1 系统构建

1.1成立项目研究团队 项目负责人为护理部主任，成员16名，其中急诊科主任2名，心血管科主任1名，急诊科护士长2名，急诊科和心内科主治医师各1名，有丰富科研经验的急诊科护理骨干2名，临床一线急诊护理人员2名，专业程序开发工程师5名。项目负责人负责项目推进，急诊科护士长负责制定研究方案、协助工程师完成管理系统的设计，急诊科主任和心血管科主任负责项目指导，程序开发工程师负责管理系统的设计、调试与维护，急诊护理骨干及急诊科、心内科的主治医师负责临床实践、培训及质控，其余2名急诊护理人员负责数据整理。

1.2系统开发

研究团队参考《“胸痛中心”建设的专家共识》[7]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[8]，确定AMI救治路径：接诊后10 min内完成心电图检查，20 min内使用双抗药物、完成抽血、建立静脉通道；会诊医生接到通知后10 min内到达；采血后20 min内出肌钙蛋白结果；20 min内完成术前谈话；20 min内完成导管激活；接诊后90 min内完成球囊扩张。急诊科护士长通过访谈2名急诊临床专家(医疗、护理专家各1名)、4名临床一线工作人员(医生、护士各2名)收集系统功能需求，与系统开发工程师沟通，在MDSD、HIS、LIS系统等医院现有信息系统基础上，开发基于PDA终端的AMI患者急诊救治管理系统。系统开发语言主要为JAVA，系统主要由MDSD系统(分诊模块、质控模块)和PDA操作系统(体征采集模块、心电图采集模块、病史录入模块、抢救操作记录模块、谈话录音模块、获取检验报告模块)组成。

1.2.1MDSD系统分诊模块 MDSD系统分诊模块利用院内无线局域网以WebService服务方式开启AMI救治路径。分诊护士在MDSD系统分诊模块中为需要紧急救治的AMI患者虚拟建卡，以生成的虚拟就诊卡号为关键信息，对接PDA终端，第一时间产生患者就诊痕迹，开启AMI救治路径。

1.2.2PDA操作系统 将AMI患者救治路径固化至PDA操作系统，医护人员结合PDA上提示的救治路径进行诊疗和处置。①实时采集体征。PDA体征采集模块通过迈瑞监护仪的设备集成接口采集AMI患者生命体征(心率、血压、脉搏、呼吸)。②心电图拍照上传。PDA心电图采集模块通过视频接口拍照上传心电图。③录入病史和记录救治操作。医生利用PDA病史录入模块中的操作界面，在抢救床旁快速采集胸痛患者发病时间、疼痛性质、部位、持续时间及心肺体征等信息，医护人员利用PDA救治操作记录模块中的操作界面实时记录救治操作。④谈话录音。医生利用PDA的录音器记录谈话过程。⑤获取检验报告。PDA获取检验报告模块利用院内无线局域网，通过WebService服务共享LIS系统中的检验结果。PDA终端数据通过LIS服务传输至HIS系统，生成就诊记录和医嘱，避免病史和医嘱错误。医护人员利用PDA自动记录救治路径中所有的操作和时间点，实现救治过程同步记录。

1.2.3MDSD系统质控模块 根据《中国胸痛中心认证标准》[9]要求和临床工作需要设计质控项目，主要包括心电图检查、专科会诊、采血、建立静脉通道、双抗药物给药、会诊医生到达、血标本检查结果获得、谈话、导管启动、导管激活、门球时间等。PDA终端数据通过WebService服务同步至MDSD系统质控模块，可以将患者基础信息、体征信息、救治信息、检验信息进行多维度统计分析，形成各种统计报表，为管理者优化救治流程、加强救治过程管理、提升AMI救治效率提供数据支撑。

1.3系统应用前准备工作 ①召集急诊科和心内科所有临床医护人员开展系统应用培训，介绍系统功能、操作方法和系统应用方案，并由急诊科护士长组织所有医护人员进行2次模拟演练。②建立系统应用交流讨论微信群。由急诊科护士长担任系统应用联络人，及时反馈并协调系统应用存在的问题，持续优化并完善该系统。

2 系统应用

2.1一般资料 选择我院2018年1月至2019年12月被中国胸痛中心认证数据管理平台收录的急诊STEMI患者为研究对象。纳入标准：入院后急诊行PCI治疗。排除标准：①外院转入；②绕行急诊科；③因病情暂不能行PCI；④由于患者或者家属原因致使PCI延误；⑤数据记录不完整或失真。最终纳入分析的患者共159例，将2018年的84例患者列为对照组，男76例，女8例;年龄36～85(59.31±11.48)岁；起始发病至接诊时间30～240(115.77±32.35)min。将2019年收治的75例患者列为观察组，男70例，女5例;年龄32～84(58.20±12.11)岁；起始发病至接诊时间25～220(108.80±37.74)min。两组性别、年龄、起始发病至接诊时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2急诊救治管理方法 对照组按AMI患者急诊救治常规管理。患者进入医院后，详细询问患者病情，按“登记-建卡-挂号”常规接诊流程接诊，再按胸痛诊疗流程进行心电图检查、心电监护、吸氧、采血、建立静脉通道、给药、通知专科医生会诊、术前谈话、启动导管室、PCI处置的同时，用纸质急性胸痛诊疗时间记录表记录时间节点，后期以人工方式对AMI患者抢救数据进行统计。观察组采用AMI患者急诊救治管理系统。患者来院后，分诊护士快速分诊，对疑似AMI患者立即开启绿色通道，在MDSD系统分诊模块中为患者虚拟建卡，即进入PDA的AMI救治路径管理界面，医护人员按照提示路径完成心电图、体征、病史采集，建立静脉通道，采集血标本，口服给药，通知会诊，术前谈话等救治操作，PDA实时记录各环节操作并将数据传输至医院的MDSD系统和HIS系统。由急诊科主任、护士长、医护骨干组成质控小组，每月在MDSD系统质控模块中对救治数据进行多维度质控分析，查找分析延误抢救的原因，进而不断优化救治流程，缩短门球时间，逐步提高抢救效率。

2.3评价方法 统计AMI患者门球时间及救治各环节用时情况，系统使用前的数据通过纸质版急性胸痛诊疗时间记录表和医院HIS系统进行人工收集整理，系统使用后的数据直接来源于急诊救治管理系统。统计系统使用前后AMI患者救治路径完整执行情况，用救治路径完整执行率衡量。AMI患者路径完整执行率=AMI患者抢救路径中各项路径均能按时完成的例数/AMI患者抢救总例数，救治路径是否按时完成根据《“胸痛中心”建设的专家共识》[7]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[8]中AMI救治路径时间标准来评价。采用自制的医院信息化系统客户满意度问卷调查医护人员对系统使用的满意度，此问卷参考相关文献[10]编制而成，共包含系统内容适用性、数据及时性、数据准确性、界面易操作性、功能完整性5个维度，每个维度5个条目，共25个条目，采用Likret 5级评分，设定“非常满意、满意、不确定、不满意、非常不满意”5个选项，将非常满意、满意计为满意。于2019年7月由研究团队对急诊护理人员16名和医生6名、心内科医生和护士各4名，进行一对一发放问卷，发问卷前向医护人员解释问卷调查的目的，发放问卷30份，有效回收30份。

2.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1两组AMI患者门球时间及救治各环节用时比较 见表1。

表1 两组AMI患者门球时间及救治各环节用时比较

3.2两组AMI患者救治路径完整执行率及医护人员对系统使用满意率评价 对照组AMI患者救治路径完整执行率为47.62%(40/84)，观察组为86.67%(65/75)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=26.937，P=0.000)。医护人员对系统使用的满意率：系统内容适用性满意率为90.67%、数据及时性满意率98.67%、数据准确性满意率98.67%、界面易操作性满意率93.33%、功能完整性满意率88.67%，医护对系统的整体满意率为93.33%。

4 讨论

4.1AMI患者急诊救治管理系统可为抢救过程科学管理提供客观依据 AMI作为时间管理性疾病[11],其救治效果与管理方式息息相关。传统的管理方式，医护人员采用纸质版急性胸痛诊疗时间记录表对AMI救治过程进行记录、统计，无法保证抢救过程数据采集的实时性和有效性，其管理方式滞后，不利于AMI患者院内救治过程管理。本系统将结构化的AMI救治路径固化至PDA，实现对抢救过程同步记录，自动采集各项抢救措施时间点等信息，数据更及时、更精准、更真实有效。管理者在该系统质控模块中按条目进行选择，自动生成各种可视化统计报表，为AMI患者院内救治过程科学管理提供客观依据。

4.2AMI患者急诊救治管理系统可以有效缩短门球时间 本研究结果显示，使用AMI急诊救治管理系统后，观察组门球时间显著短于对照组，救治各环节如首份心电图检查时间、通知专科会诊时间、采集血标本时间、肌钙蛋白结果获得时间、双抗药物给药时间、谈话时间、导管激活时间显著短于对照组(均P<0.01)。从系统功能设计上分析：①虚拟建卡的设计，在第一时间开启急诊抢救路径并产生患者就诊痕迹。在不影响抢救的情况下，同步补录患者基本信息，最大限度避免患者因不能及时建卡、挂号而延误医生接诊，有效缩短了首份心电图检查时间；②病史管理的设计，避免了会诊医生重复问诊，节约会诊医生问诊时间；③谈话录音功能的设计，便于对医生谈话内容、时间、方式进行质控，有效改进医生谈话技巧，从而有效缩短谈话时间；④医生利用PDA提示的救治路径选择医嘱内容，护士利用PDA核对执行医嘱，相比以往急诊抢救时执行口头医嘱，医嘱核对更准确快速，错误率降低，从而节约时间。可见本系统虚拟建卡、谈话录音、病史管理、医嘱执行等功能的设计，均能缩短患者的接诊、心电图检查、谈话、给药、抽血等环节时间。

随着医院信息化建设的不断深入，大量的医疗护理行为可以转化为数字信息，并被系统记录和存储，这为关键过程质量控制提供了数据支持，利用这些数据分析，发现质量缺陷关键点并加以改进，能持续改进医疗质量。本系统的PDA终端数据实时传输至MDSD系统质控模块，可以对抢救过程进行实时监控，对时间相对延误的环节以及抢救中涉及到的人、物、环进行原因分析，改进抢救流程，细化职责，缩短抢救时间。如在系统应用过程中发现，部分患者建立静脉通道时间存在延迟，经过深入分析得知，这一部分患者入科时生命体征相对稳定，救治人员及时建立静脉通道意识不强。夜间导管激活平均时间存在明显延迟，主要原因为介入医护人员较少，短期内无法24 h院内值班。与相关科室协调，利用PDA第一时间将患者心电图、体征等信息实时传送到心血管科值班主任手机上，提前通知手术人员到岗，改变以往等谈话结束再通知手术医生的方式。针对医护人员存在抢救效率差异化问题，分析发现医护人员救治过程中的短板，从而加强对医护人员专项培训，并进一步调整抢救医护人员组合搭配，提升团队协作默契度。可见，本系统的质控模块对抢救过程的全程监控，能准确客观地反映抢救过程，找出抢救中各环节救治延误的影响因素，优化AMI患者救治流程，进一步缩短患者救治时间。

4.3AMI患者急诊救治管理系统可以规范救治过程 对于AMI患者而言，时间就是生命[12]，每一秒浪费都极有可能影响患者的生命安全及预后。患者入院，急诊医护人员接诊后立即进入角色、各司其职、团结协作、争分夺秒地开展急救工作至关重要。要在有效的时间内完成判断、评估、处置等工作环节，这些特性决定AMI患者急诊救治过程应该更加规范[13]。本研究利用信息技术将AMI救治路径固化至PDA，医护人员可按照PDA上提示的救治路径进行诊疗和处置，抢救数据实时传送至MDSD系统质控模块，对救治过程进行全程监控。这不仅规范了AMI患者诊疗过程，也让参与抢救的医护人员在明确自己职责的同时增强了时间紧迫感，还可以对低年资医护人员起到很好的指导作用。研究结果显示，应用AMI急诊救治管理系统后，AMI患者抢救路径完整执行率达到了86.67%，相比实施前的路径完整执行率47.62%更高，差异有统计学意义(P<0.01)。由此可见，应用AMI急诊救治管理系统，通过对路径执行进行电子化管控，以此约束抢救人员的行为，抢救路径执行时效性更强，救治过程更规范。

4.4医护人员对AMI患者急诊救治管理系统使用总体较满意 医护人员作为该系统的直接使用者，其满意度是评价系统的重要指标[14]。研究结果显示，医护人员对系统使用的满意率由高到低依次为数据及时性、数据准确性、界面易操作性、内容适用性、功能完整性。原因分析如下：①本系统通过对抢救过程同步记录，实现自动采集各项抢救措施时间点等信息，相比传统纸笔记录方式，数据采集更智能，更及时、更精准、更真实有效；②本系统操作界面设计清晰直观，步骤合理，采用自动录入和点击选择的方式上传信息，操作简单快捷、省时省力；③抢救路径、病史管理、质控项目等内容均根据临床需求设计，能够较好满足抢救需要；④从系统功能上来看，本系统虚拟建卡功能可以帮助患者先就诊后挂号，体征自动采集功能可以帮助护士节约记录时间，一键谈话录音功能可以帮助医生改善谈话技巧，病史管理功能便于医生记录病史，避免重复问诊。当然，医院信息化建设是一项长期的任务，加上急诊抢救工作本身的复杂性，系统需要不断完善和修正。

5 小结

以满足临床需求为出发点，以规范AMI患者救治过程为切入点，以科学管理为关键点，基于PDA开发的AMI急诊救治管理系统，规范了AMI患者诊疗过程，实现了对AMI患者抢救过程的科学管理，有效缩短了AMI患者门球时间；医护人员对系统使用的整体满意率为93.33%。本系统的开发和应用仍存在一些不足，系统本身的内容和功能需要进一步完善，另外该系统仅在一家医院试用，研究对象比较局限。本研究团队将不断完善该系统，并与院前急救系统融合，推行该系统在更多医院使用。