术前急性高容量血液稀释与乳酸林格氏液对食管癌患者输血量的影响

张 侃 李世多 李亚东

输血可以给患者补充血容量、提高患者的氧运输能力、改善患者的微循环，是患者安全度过围术期的1种有效措施[1]。随着临床输血深入研究，发现其伴随诸多的危险性及并发症[2]，如何在保证手术顺利进行的同时，减少异体输血，是麻醉医师的研究重点[3]。目前血液保护已有相关研究，当失血量<血容量40%时，可使用术前急性高容量血液稀释[4]，其是指在麻醉后及手术开始前不采血，给患者快速输入一定量晶胶混合液或胶体液，从而达到高循环血量及血液稀释的目的，减少围术期异体输血的1种方法[5]。食管癌术中出血较多[6]，急性高容量血液稀释可用于肿瘤患者，其可快速扩充血容量，具有稳定麻醉期间血流动力学及血液保护的作用，但其在食管癌中的应用较少[7]，本文分析了术前急性高容量血液稀释对食管癌患者输血量的影响，以为食管癌患者是否可以应用高容量血液稀释提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月至2018年1月收治的63例食管癌患者，其中男性41例，女性22例，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级35例，Ⅱ级28例，年龄为50～70岁，平均年龄为(56.5±2.9)岁，体质量为53～77 kg，平均体质量为(63.5±4.8)kg。排除术前肝肾功能障碍者、心肺功能障碍者、内分泌系统疾病者、循环系统疾病者、糖尿病患者、术中因损伤大血管出血超过1000 ml者。根据随机数字表法，将所有患者分为观察组(30例)及对照组(33例)。两组患者的性别、年龄、ASA分级、体质量等一般资料对比无统计学意义，P>0.05，见表1。本研究所有患者知情同意且经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

麻醉前，两组患者均给予0.1 g苯巴比妥钠，0.5 mg阿托品。入室后，所有患者均行桡动脉穿刺置管测压，开放上肢静脉通路。静脉诱导：给予0.15 mg/kg咪唑安定，0.2 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg维库溴铵，4 μg/kg芬太尼，之后行气管插管，机械通气。麻醉诱导后，行右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压、补液。维持麻醉：持续静脉注入0.1 mg/kg·min丙泊酚，之后间断输注芬太尼及维库溴铵。但术中、术后红细胞压积(Hct)<21%、血红蛋白(Hb)<70 g/l时，输入红细胞悬液。切片前30 min，观察组以15 ml/(kg·h)速度静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4，使得血容量增加20%。术后丢失血液时，补充等量130/0.4羟乙基淀粉，尿量与创面蒸发液体时补充等量的乳酸林格氏液，以保持血容量呈术前超容状态，同时观察组患者泵注0.5 μg～1 μg/(kg·min)硝酸甘油，使血压在基础值±20%范围内波动，术后利尿。对照组患者按10 ml/kg·h的速度输入乳酸林格氏液补液。

1.3 观察指标

两组患者术中持续监测平均动脉压、心率、中心静脉压、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间，①对比两组患者稀释前(T0)、稀释后(T1)、术毕(T2)点的血流动力学，包括平均动脉压、心率、中心静脉压；②对比两组T0～T2点的血液指标，包括血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间；③采用纱布称重法测量两组患者术中出血量，记录两组患者术中、术后24h的输血量、术中输液量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者T0～T2点的血流动力学指标对比

两组患者的平均动脉压、心率对比无统计学意义，P>0.05；与T0点及对照组对比，观察组的中心静脉压明显升高，P<0.05；对照组T0～T2点的中心静脉压对比无统计学意义，P>0.05，见表2。

2.2 两组患者T0～T2点的血液指标对比

两组患者的凝血活酶时间对比无统计学意义，P>0.05；与T0点及对照组相比，观察组的血小板计数明显降低、凝血酶原时间明显延长、Hct明显降低，P<0.05；对照组T0～T2的血小板计数及凝血酶原时间对比无统计学意义，P>0.05，见表3。

表2 两组患者T0～T2点的平均动脉压、心率及中心静脉压对比

表3 两组患者T0～T2点的血液指标对比

2.3 两组患者的出血量、输液量及输血量对比

两组患者的出血量、输液量对比无统计学意义，P>0.05，观察组的输血量明显低于对照组，P<0.05，见表4。

表4 两组患者的出血量、输液量及输血量对比

3 讨论

麻醉前禁水会导致患者循环血的容量丢失10%左右[8]，加上患者对疼痛及手术创伤的应激反应，会增加肿瘤患者术后全血黏度，升高术后的血浆黏度[9]。术前急性高容量血液稀释是在Hb、Hct允许范围内，降低患者的血液黏滞度，增加心排量，降低动脉血氧含量，使得末梢阻力下降，从而使组织营养血流分布均匀，利于组织正常氧合，减少术后患者血液高黏状态及下肢静脉血栓的发生率[10]。患者术前采用术前急性高容量血液稀释时，全血黏度高度切变率的降低，会使红细胞在正常压力下通过高阻力血管床，下降红细胞聚集指数，改善患者微循环障碍，防止组织发生缺血缺氧性损害[11]。术前急性高容量血液稀释在肿瘤患者中有应用，但在食管癌中研究较少，本文分析了其在食管癌中的作用。

术前急性高容量血液稀释会对患者的心肺功能产生影响，密切监测循环指标时，需对患者进行控制性降低血压，扩张心脏冠脉血管，改善患者的心肌供血供氧，有研究发现[12]，当血液稀释的Hct>25%时是安全的，而当患者心肺功能较好时，心功能不全者Hct达到30%时也可耐受。食管癌患者采用开胸手术时，患者由于手术操作及体位加压作用，会使得肺的通气血流发生变化，对患者的气体交换及肺通气功能产生影响[13]，因此本文选择Hct>25%的稀释指标，所有患者完成治疗，表明其应用安全。

本文结果表明，两组患者的平均动脉压、心率对比无统计学意义，表明术前急性高容量血液稀释及乳酸林格氏液对患者的心率、血压影响较小；与T0点及对照组对比，观察组的中心静脉压明显升高，可能是由于术前急性高容量血液稀释中的羟乙基淀粉比乳酸林格氏液的扩容效果久，受到利尿药的影响低于乳酸林格氏液[14]。与T0点及对照组相比，观察组的血小板计数明显降低、凝血酶原时间明显延长、Hct明显降低，表明术前急性高容量血液稀释会降低患者的血液粘稠度，红细胞聚集，改善血液及组织供养，降低代偿血液携氧能力，避免了组织器官缺氧的发生；观察组的输血量明显低于对照组，表明术前急性高容量血液稀释可降低患者的异体输血量，主要是由于羟乙基淀粉130/0.4具有持久、稳定的扩容效果，其增加了患者的循环血容量，提高了患者对失血的耐受性，从而大大减低了患者的输血量[15]。

综上所述，食管癌患者术前急性高容量血液稀释安全可行，可有效降低患者的术中输血量。