儿童传染性单核细胞增多症合并心肌损害的分析

王耀龙,安当华

（1.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000；2.西峰区南街社区卫生服务中心，甘肃 庆阳 745000）

儿童传染性单核细胞增多症（IM）是一种感染疾病，它由EB病毒感染或者巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒甚至HIV病毒引起的急性自限性传染病，均有二联征临床症状，表现为咽峡炎、发热、淋巴结肿大，还可伴有肝脾肿大、外周淋巴以及异型淋巴细胞增高，病程呈自限性，大部分患儿预后良好，但是也有少数可发生噬血综合征等严重并发症[1]。此病潜伏期不一定，通常在4-15d，体温在39℃左右，持续发热一周左右，经口密切接触是此病的主要传播途径，如共用餐具、亲吻、咀嚼食物给婴儿，也有飞沫传播的可能[2]。临床上对儿童患传染性单核细胞增多症合并肝损害报道比较多，但是对于合并心肌损害的报道较少[3]。本研究就儿童传染性单核细胞增多症伴心肌损害的临床症状、护理、治疗、预后进行分析，旨在为临床提供参考依据，掌握此病规律，及早的进行干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2019年6月在医院治疗的49例儿童传染性单核细胞增多症伴心肌损害患儿参与本次研究，包括男患儿28例、女患儿21例，年龄9个月～12岁，其中3岁以下的有8例，3～6的有27例，6～12岁的有14例。

1.2 临床症状和体征

发热49例（100.00%），咽痛 48例（97.96%），眼睛浮肿25例（51.02%），扁桃体肿大42例（85.71%），鼻塞41例 （85.38%），颈部淋巴结肿大有40例（81.63%），肝脏肿大 35例（71.43%），脾肿大 22例（44.90%），皮疹 19 例（38.78%），有明显的恶心、呕吐、腹泻、纳呆等消化道症状 18例（36.73%），；心脏表现：心慌、胸闷10例（20.41%），心脏体征异常24例（48.98%），心音低钝 6例（12.24%），面色苍白、多汗4例 （8.16%）；超声心动图显示心室增大2例（4.08%），安静下心动过速 20例（40.82%）；X 线胸片显示心影增大3例（6.12%），心电图异常共18例（36.73%），其中 S-T 段压低 8例（16.33%）、T 波倒置 4例（8.16%）、窦性心动过速 2例（4.08%）、室性早搏3例（6.12%），室性上心动过速1例（2.04%）。

1.3 实验室检查

对着49例患儿均进行血细胞分析，外周血白细胞升高达到 （10～31）×109/L，其中异形淋巴细胞≥10%有42例（85.71%），血清嗜异性反应阳性9例（18.37%），血清 EBV-IgM 阳性有 21 例（42.86%），其中淋巴细胞＞72%患儿42例（85.71%）；心肌酶谱检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）均增高 21 例（42.86%）；α-羟丁酸脱氢酶（HBD）增高 24例 （48.98%）；谷草转氨酶 （GOT）增高的有34例（69.39%），乳酸脱氢酶（LDH）增高 28例（57.14%），CK-UB增高29例（59.18%）。

1.4 观察与护理

1.4.1 病情观察

给患儿进行心电监护，观察患儿的生命体征如心率、呼吸、血氧饱和度、血压，注意心电图上的变化，观察患儿的精神状态，识别其面色、意识，并进行体温监测，若体温升高和心动过速不成比例，或者示波器上出现Ⅲ度房室传导阻滞或者室上性心动过速等波型，及时通知医生。对本研究中出现心动过速、心肌酶谱增高、室性早搏的患儿均进行心律平1.5mg/kg+10%葡萄糖容易15mL稀释后进行静脉推注，有所好转，对这些患儿进行鼻导管吸氧，氧流量控制在0.5～2L/min。

1.4.2 卧床休息

急性期患儿需卧床休息，降低心肌耗氧量，减轻心脏损伤，促进受损心肌修复，退热后1个月逐渐增加活动量，以雾胸闷、心悸为宜，根据患儿的年龄进行一定干预，年龄小的讲故事，听儿歌，大一点的拼图，走跳棋，看书、画画等有利于愉悦儿童心情的活动。

1.4.3 输液护理

根据患儿心肌的损害程度进行输液泵控制输液速度以及输液量，避免输液过快导致循环血量骤增而致使患儿发生心力衰竭现象，输液时间较长，需保护患儿血管，尽量使用静脉留置针。

1.4.4 饮食护理

对患儿的病情、饮食习惯进行了解，配置高维生素、高热量的半流质或者流质饮食，嘱咐家属尽量对患儿少量多餐，切记饱食，这会增加心脏负担，适当减少盐的摄入，以（2～3）g/d。

1.4.5 心理护理

患儿对疼痛较为敏感，依从性差，特别惧怕医院的各种诊疗，加之家长对此病知识了解不多，顾虑此病预后，会在一定程度影响到患儿，因此，在营造一个舒适、温馨的住院环境时，还需重视患儿及其家属的心理情绪，护理人员主动接近患儿，安排一些有趣的娱乐活动，在静脉穿刺时，可分散患儿注意力，尽量1次穿刺成功，减少患儿的恐惧心理，对患儿家属说明此病的治疗和预后情况，消除患儿及其家属的顾虑，稳定其情绪，是其积极的配合治疗。

1.5 药物治疗

1.5.1 更昔洛韦

更昔洛韦是一种新的广谱抗DNA病毒药物，可对病毒产生抑制作用，是抗病毒药中活性最强的药物之一。属于强碱药物，对血管刺激性很大，容易发生静脉炎，因此用药时需注意药物浓度，浓度以＜10mg/mL为宜，放慢滴速，滴注时间＞1h，可对患儿局部进行热敷。更昔洛韦最常见的不良反应是血小板以及中性粒细胞减少，用药期间需进行血常规检测，对使用更昔洛韦出现局部皮肤红肿的、液体外渗的立即停止输液，更换注射部位，并以25%硫酸镁进行湿敷，抬高肢体，（12～24）h后局部肿胀可消退；其中8名患儿出现白细胞下降现象，为（2.9～3.1）×109/L，2例患儿血小板减少未做任何处理，疗程结束后恢复到正常范围。

1.5.2 丙种球蛋白

丙种球蛋白可提供特异性的抗毒素或者病毒抗体，有助于调节免疫反应，阻断自身免疫过程，可控制心肌炎病变，在注射前30min从冰柜取出，输注前需用等渗盐水冲洗输液管，不宜和别的药物混输；开始滴速控制在20gtt/min，持续滴注15min若无不良反应，可加快滴注速度，但不宜＞60gtt/min；滴注过程注意患儿的生命体征，本研究中有3例患儿发热不退，用丙种球蛋白2d后体温恢复到正常范围，且无明显副反应。

1.6 消毒隔离

做好病房的隔离，对患儿应勤洗手，每日对病房及走廊进行空气消毒，每3d用紫外线照射，减少探视时间，防止交叉感染。

1.7 出院指导

此病为自限性疾病，并发心肌损害的患儿只要治疗及时，有效的保护心肌，一般可以治愈，患儿出院时，护理人员教会家长观察患儿生命体征的方法，注意其呼吸频率、体温、面色以及精神状态，若有异常需及时就诊，患儿出院半年至1年若无症状出现，各项检查正常，可正常上学，但是不宜参加剧烈的体育运动。平时注意预防呼吸道感染，保持居室卫生，避免各种诱发心肌炎的不良因素，合理膳食，少食多餐，多食用对心肌有益的蔬菜和水果，保持大便通畅，于出院1个月、3个月、6个月到医院进行复诊。

1.8 观察指标与评价标准

比较治疗前后的Tei指数；采用《血液病诊断及治疗标准》以及 《传染性单核细胞增多症诊断标准》：治愈：患儿发热、咽痛、淋巴结肿大等临床症状和表现均消失，血常规以及实验室各项指标均回复正常；有效：患儿的各项临床症状有所缓解；无效：患儿的临床症状无改变或者加重[4]。获取二尖瓣口与左室流出道血流频谱，测量等容收缩时间（ICT）、射血时间（ET）、等容舒张时间（IRT），依据 Tei指数=（ICT+IRT）/ET，计算出左室 Tei指数。

1.9 统计学分析

采用统计学软件SPSS21.0处理研究数据，计量资料：“±s”，t检验； 计数资料：（n，%），χ2检验。P＜0.05：差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效率

在这49例儿童传染性单核细胞增多症伴心肌损害患儿中，经治疗，治愈40例、好转8例，应经济问题1例自行出院，其余48例在随访的半年中均正常，治疗有效率为97.96%（48/49）。

2.2 治疗前后的Tei指数

治疗后的Tei指数和治疗前相比，差异有统计学意义，P＜0.05，见表 1。

表1 治疗前后Tei指数对比表（±s）

表1 治疗前后Tei指数对比表（±s）

组别 例数 ICT（ms） IRT（ms） ET（ms） Tei指数治疗后 48 45.35±15.26 47.45±16.32 223.17±45.13 0.38±0.07治疗前 48 54.73±18.21 58.26±18.19 210.18±43.27 0.47±0.08 t-2.735 3.065 1.439 5.866 P-＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

传染性单核细胞增多症（IM）是一种常见儿童病毒性感染性疾病，呈现出急性或者亚急性的过程，病程多为自限性。临床表现为发热、咽痛、眼睑浮肿以及外周血异常淋巴细胞增多等[5]。此病的发生和EBV感染有关，EBV可在口腔以及咽喉部淋巴组织内繁殖，随着血液循环进入整个机体，机体正常的B淋巴细胞表面存有EBV受体，EBV感染B淋巴细胞会引起T淋巴细胞的强烈反应，形成周围血中可见的异常淋巴细胞[6]。B细胞具有被淋巴细胞检出的膜抗原，可被T杀伤细胞所识别，T杀伤细胞因刺激而增殖，引起全身各淋巴结肿大，特别是以肝、脾脏等器官增大为主，从而引发一系列临床症状，临床上虽然对IM引起的肝脏损害报道较多，对心肌损害还缺乏足够认识[7]。

IM并发症非常多，除了常见的合并肝损害之外，还有合并心肌损害。IM患儿并发心肌损害好发于第1-2周，以胸闷、心音低钝、心肌、心动过速和心肌酶谱增高为表现[8]。本研究患儿伴有不同程度的心肌酶谱增高，提示心肌损害在IM患儿中有非常高的发病率，不能轻视[9]。尽管IM伴心肌损害多表现为心电图以及实验室指标异常，出现重症的患儿较少，这也是临床对心肌损害认识不够的主要因素之一[10]。本研究中，42.86%的患儿存在CK-MBCK同时增高，有69.39%的患儿存在GOT增高，48.98%存在HBD增高，57.14%存在LDH增高，59.18%的患儿存在CK-UB增高，其中CK-MB增高均在急性期，经有效的护理和治疗，患儿的心肌酶谱以及心电图恢复很快，说明，IM伴心肌损害大部分为轻度损害，且本研究给予早期护心治疗也是改善预后的有效措施之一。在对心肌受损患儿的抗病毒治疗的同时需要加用大剂量的维生素C以及营养心肌药物来改善心肌代谢。Tei指数是一种可反映患儿心功能受损的指标，当Tei指数增大，说明患儿心功能受损。本研究结果显示，在这49例IM伴心肌损害患儿中，经有效的护理、治疗干预，有48例患儿痊愈和好转，治疗有效率达到97.96%，说明，尽早进行有效的干预，对于此病，有很高的治愈率，且均经短程治疗二痊愈。本研究结果还显示，治疗后的Tei指数显著低于治疗前，且ICT、IRT短于治疗前，ET长于治疗前。

综上所述，IM并发心肌损害的患儿均伴有不同程度的心肌酶谱增高，在治疗的同时，需重视护理，依靠护理来规避在治疗过程中影响病情恢复的相关不利因素，通过病情观察，正确用药，卧床休息来减轻心脏负担，同时重视饮食干预，出院前进行健康宣教，以便促进患儿早日康复。