重症肺炎伴发呼吸衰竭患者使用无创呼吸机的临床效果研究

福建医科大学附属三明市第一医院 （福建 三明 365000）

内容提要： 目的：对比研究无创呼吸机和经鼻高流量氧疗在重症肺炎伴发I型呼吸衰竭患者治疗中的临床效果。方法：选择2017年3月～2019年6月本院收治的72例重症肺炎并发中重度I型呼吸衰竭者（氧合指数≤200mmHg）患者为研究对象，根据治疗方式分为无创呼吸机组和经鼻高流量氧疗组，各36例。常规治疗的基础上，两组患者分别给予无创呼吸机辅助通气、经鼻高流量氧疗，对比两组患者治疗前、治疗48h后血气分析指标和呼吸频率、心率变化。结果：治疗48h后无创呼吸机组PaO2/FiO2（192.65±18.99mmHg）、R（23.21±5.1次/min）、HR（105.14±10.65次/min）与经鼻高流量氧疗组PaO2/FiO2（177.75±19.85mmHg）、R（25.97±4.41次/min）、HR（113.81±11.61次/min）比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：与经鼻高流量氧疗比较，无创呼吸机治疗能更有效改善重症肺炎并发I型呼吸衰竭患者的血气分析指标，有助于改善患者低血氧表现，并纠正患者呼吸衰竭症状，应用效果良好。

重症肺炎患者存在较高的呼吸衰竭风险，两者同时存在时，临床治疗难度显著增加。近年来，无创呼吸机和经鼻高流量氧疗的临床应用得到了进一步扩大，无创呼吸机使用能增加通气量、改善换气、降低呼吸功，经鼻高流量氧疗能提供加温、加湿的高浓度氧气，纠正低氧血症的同时保证了患者舒适性，两者都能有效地改善缺氧症状，在呼吸衰竭救治中应用较多[1,2]，为进一步探明两者在治疗重症肺炎伴发I型呼吸衰竭的临床效果差异，本次研究选取2017年3月～2019年6月本院收治的72例重症肺炎并发中重度I型呼吸衰竭患者，对比分析了其对患者血气分析指标及呼吸频率、心率等方面的影响，现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年3月～2019年6月本院收治的72例重症肺炎并发I型呼吸衰竭患者，根据治疗方式分为无创呼吸机组和经鼻高流量氧疗组，各36例。两组患者均行实验室检查、影像学检查及细菌培养与鉴定等确诊为重症肺炎合并I型呼吸衰竭，重症肺炎、呼吸衰竭诊断符合2016年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南诊断标准[3]。无创呼吸机组中，男性20例，女性16例，年龄54～75岁，平均（64.61±10.57）岁，SAPSⅡ评分（39.7±6.35），经鼻高流量氧疗组中，男性21例，女性15例，年龄55～76岁，SAPSⅡ评分（40.13±1.45）。两组患者一般资料对比，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

表1.血气分析指标监测结果

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：重症肺炎合并中重度I型呼吸衰竭者（氧合指数≤200mmHg）；常规鼻导管给氧（流量5L/min）无法纠正低氧血症；成年人；神志清楚，能自主咳痰；血流动力学稳定，不需要使用升压药物；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：氧疗后不能改善氧合，48h内改为有创机械通气；严重的消化道疾病，如大出血、腹胀；气道梗阻；气胸、肺大泡；二氧化碳分压≥45mmHg；其他无法耐受治疗者等。

1.3 治疗方法

入组的所有患者均按照肺炎相关指南给予治疗：广谱及敏感抗生素抗感染、氨溴索化痰、解痉平喘等；同时根据患者病情给予纠正电解质紊乱、维持血压稳定、控制血糖、营养支持等治疗。经鼻高流量氧疗组，使用AirvO2呼吸湿化治疗仪（Fisher Paykel生产），在常规治疗基础上给予经鼻高流量氧疗，连接氧气，设置参数变量，流量为30～60L/min，从低到高设置，同时根据患者动脉血气的氧分压调整调节氧浓度、流量，维持SaO292%～94%。

无创呼吸机组在常规治疗基础上增加无创呼吸机治疗，采用Bi-PAP Synchrony呼吸机（美国伟康公司），将口鼻面罩正确放置在患者口鼻处，采用S/T模式，吸气压为10～25cmH2O，根据最佳氧合法调整呼气压（4～10cmH20），根据患者血气分析指标、患者耐受程度调整呼吸机参数，维持SaO292%～94%。

1.4 观察指标

血气分析指标监测：密切观察两组二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等动脉血气分析指标变化，对比两组治疗前（5L/min鼻导管给氧）、治疗48h后各指标变化情况。同时，记录两组治疗前、治疗48h后呼吸频率、心率改变。

1.5 统计学分析

本次研究采用SPSS 22.0统计学软件分析所有数据，Shapiro-Wilk检验提示所有计量资料均符合正态分布，用±s表示，两组比较采用t检验；P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

表2.两组呼吸频率比较

2.结果

2.1 血气分析指标改善情况统计

无创呼吸机组，治疗前、治疗48h后，PaO2、PaCO2、SaO2指标水平，与经鼻高流量氧疗组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前，两组PaO2/FiO2指标无差异，治疗48h后无创呼吸机组PaO2/FiO2指标水平高于经鼻高流量氧疗组，分别为（192.65±18.99 vs 177.75±19.85）mmHg，差异显著（P＜0.05），见表1。

2.2 两组呼吸频率、心率比较

两组患者治疗前呼吸频率、心率无差异（P＞0.05），治疗48h后无创呼吸机组呼吸频率（23.21±5.1 vs 25.97±4.41）次/min、心率（105.14±10.65 vs 113.81±11.61）次/min，均显著低于经鼻高流量氧疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.讨论

肺炎是一种常见疾病，基于病原微生物、免疫状态不同，在一部分患者中会进展为重症肺炎。致病微生物侵入肺部造成感染，过度激活炎症介质反应，引起肺泡上皮细胞及间质结构、功能损害，造成快速进展的肺损伤，炎症介质反应及肺损害所致低氧血症进一步造成全身器官功能受损，严重时发展为多脏器功能障碍、衰竭，文献报道重症肺炎的病死率可达到30%～50%[4]。重症肺炎患者常出现呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭，治疗难度大，加重医疗经济负担。当重症肺炎伴发呼吸衰竭时，不仅要及时采取抗感染、化痰等常规治疗措施，更要改善患者呼吸衰竭及低血氧症状，为感染的控制争取时间窗。

重症肺炎伴发呼吸衰竭救治中，氧疗以经鼻高流量氧疗、无创呼吸机和有创的机械通气为主。有创机械通气破坏了正常的呼吸道生理屏障，存在较高的风险，容易并发呼吸机相关性肺炎，导致耐药菌感染[5]，长时间使用会导致膈肌萎缩、脱机困难，需慎重使用。重症肺炎时机体产生大量的炎症细胞因子，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6等，炎症细胞因子作用于肺部，造成肺泡膜通透性增加，引起肺间质和肺泡水肿，肺表面活性物质减少，导致小气道闭塞和肺泡塌陷。因此使用带有呼气末正压的通气模式，可能改善患者低氧血症。

经鼻高流量氧疗可以直接输送高浓度的氧气，还可产生一定的呼气末正压，文献报道，流量每增加10L/min，口腔闭合压增加0.5～1cmH2O，流量达到60L/min时，男女患者口腔闭合压分别为5.4、8.7cmH2O，但是张口时仅分别为2.6、3.1cmH2O[6]。无创呼吸机利用面罩与患者口鼻相连，实施持续气道内正压通气，密闭性好，既能提供有效的潮气量、精确的氧浓度，又可保证稳定的呼气末压力，还可根据患者的实际需要调整最佳呼气末正压，能更有效改善肺部通气血流比例失调，疗效可靠[7]。无创呼吸机组在维持有效的呼气末正压、保持肺泡开放方面较经鼻高流量氧疗有优势。在本次研究中，将36例使用无创呼吸机患者与36例使用经鼻高流量氧疗患者进行对照，结果显示，两种方式均能改善重症肺炎伴发呼吸衰竭患者的血气指标水平，无创呼吸机组在改善PaO2/FiO2方面优于经鼻高流量给氧组，可知无创呼吸机可更好地改善患者氧合状态，纠正低血氧症状。此外，无创呼吸机组治疗48h后呼吸频率、心率显著低于氧疗组，可知无创呼吸机可更好地调节患者心肺功能，有利于患者预后改善。

本研究亦存在不足之处，单中心小样本量研究，结果可能存在偏倚；未对两组患者气道湿化程度、舒适性、痰液黏稠情况对照分析，未对远期预后进一步探讨，有待后期深入研究。

综上所述，相对于经鼻高流量氧疗，无创呼吸机治疗能更有效地改善重症肺炎并发呼吸衰竭患者的氧合指标，纠正患者低血氧，应用效果良好。