分级干预在高危科室吞咽障碍患者中的应用价值

贺少华

(方城县人民医院 外科，河南 南阳 473200)

卒中、颅脑损伤、头颈部肿瘤患者均可发生吞咽障碍，发生率分别为47%、39%、62%[1]，患者一旦出现吞咽障碍症状，可导致呛咳、误吸、吸入性肺炎等并发症，影响疾病预后，严重者可致残或致死[2]。针对发生吞咽障碍的高危科室患者，国外已制定了较为完善的筛查、诊疗和康复策略，形成了以护理人员、主管医生、康复师、营养师等多学科相互协作的模式[3]。近年来，国内也对吞咽障碍进行了较多的研究，逐渐达成了筛查及干预共识[4-5]，但国内高危科室吞咽障碍患者的诊疗流程处于起步阶段，很多干预方案存在不足或缺陷。基于此，本研究开展了以护理人员为主体的高危科室吞咽障碍筛查与分级干预试验，对尽早识别和干预吞咽障碍高危人群进行探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年1—12月方城县人民医院13个高危科室共1 616例患者进行筛查，共发现204例吞咽障碍患者，检出率为13.9%。其中检出率最高的3个科室分别是康复科(19.4%)、神经内科(17.3%)和口腔科(15.4%)。吞咽障碍筛查与干预情况见表1。

1.2 护理方法

1.2.1吞咽障碍护理策略 由1名护士长、4名护理人员组成吞咽障碍护理小组，负责吞咽障碍计划的制定、实施和管理工作。主要工作内容：筛选吞咽障碍评价量表；筛选吞咽障碍高危科室和病种；小组成员项目培训和考核项目，包括吞咽障碍分级干预方案、质量监控。

1.2.2筛选吞咽障碍高危科室和病种 筛选方城县人民医院康复科、神内科、呼吸科等13个高危科室进行试验。

1.2.3小组成员项目培训和考核项目 根据方城县人民医院护理质量，采用阶梯式方法对吞咽障碍护理小组成员行分批培训，培训形式包括外院进修、院内讲座、会议及操作实践等，主要培训吞咽障碍理论知识和干预操作、护理管理、健康教育以及质控。

1.2.4吞咽障碍分级干预方案 由主管医生、护理人员、康复师、营养师组成多学科吞咽障碍分级干预小组，制定以护理人员为主体的吞咽障碍分级干预方案。首选，小组成员相互协作，对患者进行诊疗、干预和康复训练。利用饮水吞咽试验初步筛查吞咽障碍患者，评估进食和吞咽功能并进行常规营养护理。主管医生主要负责诊断、评估吞咽障碍程度并制定治疗方案，下医嘱留置胃管注食；康复师制定吞咽障碍恢复训练计划；营养师评估患者营养风险并提供营养干预方案。若患者饮水吞咽试验<Ⅱ级，可以由护理人员直接指导患者进食，经口进食；若患者饮水吞咽试验≥Ⅱ级，则转至吞咽障碍专科护理人员进一步处理。

1.2.5饮水吞咽试验 洼田俊夫1982年提出的筛查吞咽障碍及程度的方法，人群试验敏感度为95.8%，特异度为19.4%。试验方法：患者单次饮水3～5 mL，若未发生不适，则再饮水30 mL。根据呛咳情况分为5级：Ⅰ级，即1次喝完，未发生呛咳，患者可正常经口进食；Ⅱ级，即2次喝完，未发生呛咳，患者疑似吞咽障碍；Ⅲ级，即1次喝完，发生呛咳；Ⅳ级，即2次以上喝完，发生呛咳；Ⅴ级，即经常性呛咳，无法全部喝完。其中Ⅲ～Ⅴ级提示患者存在吞咽障碍。

2 结果

2.1 吞咽障碍不良事件2016年高危科室吞咽障碍患者不良事件发生率为34.8%，2017年为11.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同年份吞咽障碍不良事件发生率比较(n，%)

2.2 吞咽障碍护理质量2016年吞咽障碍护理培训率、筛查率、疾病认知度评分、技能操作评分低于2017年，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同年份吞咽障碍护理质量比较

3 讨论

吞咽障碍可导致吸入性肺炎、营养不良等不良事件，及早识别吞咽障碍风险患者并给予科学合理的措施进行干预，可降低吸入性肺炎、营养不良等不良事件发生率。目前，吞咽障碍护理管理依然缺乏早期化、规范化和个体化，各科室护理人员缺乏吞咽障碍疾病相关知识及技能，无法有效对吞咽障碍患者实施分级干预制度。另外，康复治疗师人数严重匮乏，各科室缺乏团队合作等也是吞咽障碍管理中存在的问题。因此，如何全面关注吞咽障碍患者并做好吞咽障碍患者病情筛查、评估、康复教育、营养支持、心理疏导等多方面工作是降低吞咽障碍不良事件发生率的关键。基于此，工作小组开展了吞咽障碍干预康复治疗模式。

2016年高危科室吞咽障碍患者不良事件发生率为34.8%，2017年为11.6%，不良事件发生率明显下降，证实吞咽障碍分级干预可以有效降低吞咽障碍不良事件的发生率。针对高危科室患者开展早期吞咽障碍筛查工作可以提前发现吞咽问题，及时给予分级干预处置，可以充分发挥专科优势，在保证患者得到全程优质护理干预的同时减少医疗资源浪费[6]。同时，吞咽障碍分级干预充分利用多学科协作优势，从吞咽障碍的筛查、诊治、康复、营养等全方面改善患者吞咽症状，有利于降低不良事件的发生风险，保证患者的营养摄入。吞咽障碍分级干预方案通过强化护理培训，可以充分提高护理人员对吞咽障碍疾病的认知度[7]。2016年吞咽障碍培训率仅为13.5%，同时吞咽筛查执行率仅为7.7%，2017年实施吞咽障碍干预项目后通过个案讨论讲座、会议等形式的护理人员培训率和执行率均为100%，不仅提高了护理人员的业务素质，也强化了各学科间的协作精神，促进了医院发展[8]。筛查吞咽障碍患者需要遵照循证流程，可以培养全院科研素养，推动专科护理发展。

综上所述，吞咽障碍分级干预可以针对性干预吞咽障碍高危患者，降低不良事件发生率，提高护理服务质量。