改良三入路与标准入路关节镜下单束前交叉韧带重建的效果比较

岳流伟，赵雨琛

(1.伊川县人民医院 骨科，河南 洛阳 471300；2.锦州医科大学医疗学院，辽宁 锦州 121010)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建是骨科常见的手术。随着手术器械、内固定材料的不断改进，以及对ACL解剖形态及力学特性认识的不断提高，ACL重建由开放手术发展为关节镜下微创手术，由等长重建发展为解剖重建，由单束重建发展为双束重建，但从技术上讲，这些都加大了手术难度，延长了初学者的学习曲线[1-2]。

关节镜下ACL重建成功与否的关键因素为股骨及胫骨骨隧道的位置及方向，当使用经胫骨骨道钻取股骨骨道时，股骨骨道的位置会受到胫骨骨道位置和走向的影响，导致非解剖位置的股骨骨道[3-4]。研究表明，ACL的非解剖重建会导致膝关节运动学异常和早期骨关节炎的发生[5]。因此，经胫骨骨道技术已逐渐被淘汰，现多数临床医生通过标准的前内侧和前外侧入路来获得解剖位置的股骨及胫骨骨道。但标准入路也面临着术中ACL股骨止点显示不佳的问题，导致股骨骨道后壁或下壁破裂[3-4]。为避免该问题，有研究报道了经远端内侧入路建立股骨骨道，但该技术在冠状面上导针方向与股骨外侧髁的内侧壁夹角偏大，易导致骨道口移植肌腱切割及骨道过短，影响腱骨愈合[4]。因此，如何进一步改良手术入路以提高术野清晰度，防止股骨骨道后下壁破裂，缩短初学者学习曲线是临床中需要考虑的问题。

2017年1月以来，本研究开始在临床中尝试刘宁等[4]提出的改良三入路技术进行ACL重建，发现该入路能够更清晰地显示股骨及胫骨隧骨道定位点的位置。本研究的目的是评估关节镜下改良三入路自体腘绳肌腱解剖单束ACL重建是否会优于标准入路。

1 资料与方法

1.1 ACL损伤诊断标准(1)有膝关节外伤史；(2)伤后膝关节肿痛、活动受限，前抽屉实验和/或Lachman阳性；(3)MRI检查见ACL断裂。

1.2 纳入标准(1)急性ACL损伤(病程<3个月)；(2)对侧膝关节功能正常；(3)未伴随骨折。

1.3 排除标准(1)合并半月板切除术；(2)合并有内、外侧副韧带或后交叉韧带等多发韧带损伤；(3)合并有软骨损伤[>国际软骨修复协会[(International Cartilage Repair Association，ICRS)Ⅲ度]或膝关节内骨折；(4)陈旧性ACL损伤(病程>3个月)或合并骨关节炎改变；(5)ACL翻修手术；(6)术前及术后至少1 a随访的膝关节功能及相关评分资料不完整。

1.4 一般资料选取2017年1月至2019年3月在伊川县人民医院行自体腘绳肌腱解剖单束ACL重建术的75例患者，其中陈旧性交叉韧带损伤2例，合并后交叉韧带和/或内、外侧副韧带损伤8例，合并有软骨损伤(>ICRSⅢ度)及膝关节内骨折2例，最终63例纳入本研究，按照随机数表法将其分为改良组(32例)和标准组(31例)。改良组：男21例，女11例；年龄为18～48岁，平均(33.6±6.6)岁；致伤原因为运动损伤16例，交通事故12例，摔伤2例，重物砸伤2例；左侧18例，右侧14例；受伤至手术时间为4～84 d，平均(12.8±7.9)d。标准组：男19例，女12例；年龄为19～46岁，平均(34.1±5.7)岁；致伤原因为运动损伤17例，交通事故10例，摔伤3例，重物砸伤1例；左侧16例，右侧15例；受伤至手术时间为5～78 d，平均(13.1±8.2)d。本研究经伊川县人民医院医学伦理委员会审批通过，患者均签署本研究知情同意书。

1.5 手术经过手术均采用腰硬联合麻醉，标准入路组常规建立前内、前外侧入路，改良入路组分别建立高位前内侧入路、标准前外入路。常规对膝关节各个间室进行检查，确认半月板及交叉韧带损伤情况，镜下确认ACL断裂后，以鹅足为中心做一由内上斜向外下的长约3 cm切口，依次分离并取出股薄肌及半腱肌肌腱，取腱时应注意保护肌腱两端以免造成肌腱浪费。手术分两组进行，一组准备肌腱，将半腱肌肌腱折成3股，股薄肌肌腱折成2股，然后合并为5股编制缝合后预备用。另一组行关节镜手术，若合并有半月板损伤则首先行半月板缝合或成型术，标准入路组常规钻取胫骨及股骨骨道，改良入路在5 mL注射器针头辅助下于髌韧带内侧建立低位辅助前内侧入路。患肢取4字位建立股骨骨道，将高位前内侧入路作为观察入路，低位辅助前内侧入路作为操作入路，股骨骨道进针点选择为住院医师嵴与束间嵴交点偏后方，打入导针后选用与移植物直径相等的钻头钻取长2.5～3.0 cm的骨道，然后以直径4.5 mm钻头钻透对侧骨皮质。与建立股骨骨道类似，以高位前内侧入路为观察入路，以低位前内侧入路作为操作入路建立胫骨骨道，骨道出针点定位于内侧半月板前角中点的延长线与胫骨内侧髁间嵴外侧缘延长线的交点，骨道外口入针点定位于胫骨结节内侧1.5～2.0 cm，打入一枚直径为2.0 mm克氏针，再以与移植肌腱粗细相等的钻头钻取胫骨骨道。以刨刀依次清理胫骨骨道出、入口及股骨骨道入口，将制备好的肌腱引入胫骨及股骨隧道，极度屈膝位固定股骨端，然后在反Lachman试验位固定胫骨端。两端均采用可吸收螺钉(美国，施乐辉)固定，活动膝关节，探查见韧带张力良好，髁间窝无撞击，留置关节腔引流管，关闭术口。

1.6 术后处理麻醉过后即可开始行股四头肌等长肌力收缩及踝泵等康复功能锻炼，术后第2天拔除引流管后即可佩戴支具，患肢免负重活动，术后1周内患肢屈膝达到90°，6周后患肢开始部分负重，并从90°逐渐增加膝关节活动度到最大活动范围。所有患者术后12周内均需佩戴支具，术后6个月开始慢跑，9个月开始逐渐恢复体育运动。术后1.5、3、6、9、12个月定期复诊，以后每2 a复诊1次。

1.7 评价指标股骨骨道的长度由术中测量，术后第2或3天行MRI检查，在冠状面上测量骨道倾斜角，在矢状面上观察重建后ACL的走行方向，以Lachman试验、轴移试验评价膝关节稳定性，以国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节功能评分、Lysholm评分评估膝关节功能。

2 结果

2.1 随访标准组有1例失访，最终62例患者获得随访。改良组：随访12～35个月，平均(21.4±5.8)个月，标准组：随访12～33个月，平均(22.1±5.1)个月，组间差异无统计学意义(t=12.364，P=0.078)。

2.2 围手术期相关并发症所有患者切口均达Ⅰ期愈合，未发生切口感染、血管损伤等并发症，有3例合并隐神经髌下支损伤致髌下前内侧感觉减退，其中改良组1例，标准组2例，术后3个月随访时症状均缓解。

2.3 股骨骨道长度改良组术中获得的股骨骨道为36～43 mm，平均(39.5±3.3)mm，标准组为33～40 mm，平均(36.1±3.9)mm，组间比较，差异有统计学意义(t=4.652，P=0.036)。

2.4 冠状面上股骨骨道倾斜角改良组术后MRI冠状面上股骨骨道倾斜角为28°～36°，平均(31.1±3.2)°，标准组为32°～44°，平均(35.4±3.7)°，组间比较，差异有统计学意义(t=3.781，P=0.021)。

2.5 膝关节稳定性两组术前Lachman及轴移试验结果比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；两组末次随访时Lachman及轴移试验结果较术前改善，差异有统计学意义(均P<0.05)；末次随访时两组Lachman及轴移试验结果比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

表1 两组术前及术后Lachman试验比较(n)

表2 两组术前及术后轴移试验比较(n)

2.6 膝关节功能评分两组术前IKDC及Lysholm评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；改良组术前及末次随访时IKDC及Lysholm评分提高，差异有统计学意义(均P<0.05)；标准组术前及末次随访时IKDC及Lysholm评分提高，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组末次随访时IKDC及Lysholm评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3、表4。

表3 两组术前及术后IKDC评分比较分)

表4 两组术前及术后Lysholm评分比较分)

3 讨论

研究表明，良好的骨道位置及方向对ACL重建术后获得满意的临床效果至关重要[4,6-8]。股骨骨道进针点的准确定位是ACL重建术中的关键技术之一。既往采用经胫骨定位，但受胫骨骨道的制约，股骨骨道的定位点调整度极其有限，该定位点往往较ACL的生理足印区中心点更高。生物力学研究表明，ACL非解剖重建后的关节旋转稳定性较解剖重建后差，术后翻修率高[5]。

经标准前内侧入路较经胫骨入路能够获得更低、更深的股骨定位点，但由于前外侧观察入路受股骨外侧髁的阻挡，难以观察到整个股骨外侧髁的内侧壁，导致定位困难，甚至造成骨道后壁及下壁破裂[9-10]。为克服这一手术难点，有研究报道了经远端前内侧辅助入路来协助建立股骨骨道，即利用标准内侧入路作为观察入路，以远端辅助前内侧入路作为操作入路来建立骨道[3,6]。这一技术虽然获得了良好的视野，但由于辅助内侧入路较标准入路过于偏内，导致股骨骨道与股骨外侧髁内侧壁的夹角变大，增加了骨道口移植物切割的发生风险，且易造成骨道过短而影响腱骨愈合[4]。本研究采用的改良三入路将高位前内侧入路作为观察入路，可有效改善视野，通过更偏外侧的低位辅助前内侧入路获得的股骨骨道倾斜角减小，使股骨骨道与股骨外侧髁内侧壁的夹角更小，进而降低移植物的切割风险。同时，改良组术中获得的股骨骨道平均长度增加，从而促进腱骨愈合。

本研究结果表明：与标准入路组相比，改良入路组股骨骨道更长，倾斜角更小，末次随访时两组Lachman试验、轴移试验，IKDC评分、Lysholm评分无显著差异，两组患者均获得了良好的临床效果。因此，本研究结果提示改良三入路组不仅能改善视野，增加骨道长度，减小股骨骨道倾斜角，降低手术难度，促进腱骨愈合，降低股骨骨道口移植物的切割风险，且能取得与标准入路组相当的临床效果。

研究报道，移植物直径<8 mm是ACL重建术后失败及再手术的重要危险因素[11]。仅有少部分患者4股腘绳肌腱直径可以达到8 mm，而5股腘绳肌腱直径则通常会>8 mm。本研究均采用了5股自体腘绳肌腱重建ACL，结果表明，与术前相比，改良组与标准组末次随访时患者均获得了良好的Lachman试验、轴移试验结果及IKDC、Lysholm评分。

此外，改良三入路组患者固定方式两端均接受可吸收螺钉固定，不仅可有效避免移植在骨道内的“蹦极效应”及“雨刷效应”，且其固定更加牢固，术后可早期进行康复功能锻炼，但该固定方法对韧带的损伤有可能会影响后期的腱骨愈合。

本研究病例偏少，随访时间较短，股骨骨道倾斜角的测量是基于冠状面测量的，可能对结果造成一定的偏倚，后期仍需大样本的研究以进一步评估其长期临床效果。