阴囊、阴茎肿瘤术后大面积皮肤缺损的重建

刘三河 ，崔殿生，贾全安，段丽群，邓康俐，黄雷，李有元，魏少忠

0 引言

会阴、生殖器区域承载着人体至关重要的生理功能，如排尿、排便、性行为、生殖等。然而，男性阴囊、阴茎皮肤的重要功能常常被忽视，该区域松弛的、可延展的皮肤可以被充分利用[1]。

男性阴囊、阴茎肿瘤如阴茎癌、Paget’s病、阴囊汗腺炎/汗腺癌、会阴黑色素瘤、皮肤癌等外科手术后往往伴随着会阴、生殖区域的大面积皮肤、皮下组织甚至肌肉的缺损，如何修补缺损、覆盖创面、愈合伤口一直以来都是肿瘤外科医生、整形外科医生面临的巨大挑战。修复方法需兼顾功能、外观等因素，同时还需要考虑瘢痕形成的影响、避免远期肿瘤复发。对于反复复发、肿瘤迁延不愈、放疗化疗等多重治疗后的水肿、增厚、角质瘢痕化的皮肤创面的处理则更为棘手[2]。此时，充分利用阴囊皮肤的柔韧性、可延展性以及各种转移皮瓣行术后皮肤重建显得尤为重要。现将4例阴茎、阴囊术后大面积会阴区域皮肤缺损重建的病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料与治疗

病例1：59岁，男性，阴茎癌累及整个阴茎皮肤及耻骨上会阴皮肤区域，但未累及阴茎体，行阴茎皮肤全切术及会阴病损切除术，沿皮纹长轴走向行会阴-阴囊纵切口，切除会阴病损及全部阴茎皮肤，然后于阴囊中部行纵切口，将阴茎体拉出，使阴囊皮肤包绕阴茎体，重建新的阴茎皮肤，见图1。

图1 累及整个阴茎皮肤及耻骨上会阴皮肤区域阴茎癌术后阴茎皮肤的重建Figure 1 Reconstruction of penile-perineal skin after surgery involving entire penile skin and suprapubic perineal skin region

病例2：67岁，男性，阴囊、阴茎Paget’s病累及阴茎体、阴茎根部、阴囊前部、耻骨上及双侧腹股沟部分区域（约10 cm×8 cm），并右下腹壁0.3 cm×0.2 cm黑色赘生物，见图2A～B。行腹壁赘生物切除、阴茎体部根部包皮切除及会阴病损广泛切除术，部分散在阴茎远端包皮及大腿内侧的病灶行电灼术，将剩余阴囊部分去脂肪后，中间纵向戳洞，边缘与切缘缝合，将阴茎自洞中提出，残余包皮与阴囊缝合，重建皮瓣无明显张力、皮肤血运良好，见图2C。一周后皮瓣各创面愈合良好，皮瓣无裂开，无皮肤坏死，不影响阴茎勃起，见图2D。

病例3：72岁，男性，确诊阴囊Paget’s病13年余，分别于13年前和4年前行放疗，病情迁延不愈，反复复发、皮肤破溃，阴茎包皮水肿、挛缩，阴囊皮肤水肿、增厚，阴囊皮肤缺乏延展性，合并双侧睾丸鞘膜积液，病损面积约8 cm×6 cm，见图3A。行阴茎包皮全切、双侧睾丸鞘膜切除、会阴-阴囊皮损广泛切除术，术前预估缺损皮肤面积大小，然后行左大腿外侧股前外侧区域彩色多普勒超声探查，标记旋股外侧动脉降支及股前外侧动脉穿支，以该穿支为中心，设计大小合适皮瓣，形成带血管蒂的轴向穿支皮瓣[3]，将带蒂股前外侧穿支皮瓣以皮下潜行或皮下埋植的方式移植覆盖于会阴-阴囊皮肤缺损，并将残余阴囊去脂肪后由后向前包裹阴茎体重建阴茎皮肤，见图3B～C。

病例4：55岁，男性，阴茎癌双侧腹股沟淋巴结转移放化疗两年余，入院时阴茎阴囊完好，双侧腹股沟及盆腔淋巴结转移，其中右侧腹股沟肿块约8 cm×6 cm，累及皮肤，见图4A～B，行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫、双侧腹股沟淋巴结清扫、右侧带蒂股前外侧穿支皮瓣转移修复术，术后两周皮肤供区、移植区切口愈合良好，无皮肤裂开、坏死，下肢活动自如，见图4C～D。

2 讨论

一般来说，阴茎、阴囊肿瘤切除术后的创口闭合需根据创面大小、位置、局部是否感染等情形进行个体化定制，大致包括以下四种形式[4]：（1）直接关闭：充分动员创缘周围的皮肤组织，保证无张力的情况下，一期闭合，适用于皮肤缺损不大的伤口；（2）局部皮肤移植：包括裂厚皮片（也称表层皮片或者刃厚皮片）、全厚皮片、中厚皮片、各种肌皮瓣和筋膜皮瓣[5]，适合体表的浅层缺损；（3）带蒂皮瓣移植：包括腹直肌皮瓣、股前外侧皮瓣、旋股外侧动脉穿支皮瓣、股薄肌皮瓣[6]、旋股内侧动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣[7]等，特点是覆盖面广、带血管蒂易于成活，适宜较大面积皮肤缺损；（4）游离皮瓣：适用于广泛的皮肤缺损。同时，创面覆盖需遵循简单和可靠、保证无张力的原则。会阴区域是一个血管穿支丰富的区域，穿支皮瓣手术时间短、供体部位病变风险低，故临床上应用较广泛的创口闭合形式为直接闭合和带蒂血管皮瓣移植。

图2 阴茎阴囊Paget’s病术前(A,B)、重建术后(C)及术后一周(D)阴茎会阴皮肤比较Figure 2 Penile-perineal skin of the patient with penile and scrotal Paget’s disease before surgery(A,B),after reconstruction(C) and one week after surgery(D)

图3 阴囊Paget’s病放疗后13年余行带蒂股前外侧穿支皮瓣重建术前(A)、术后(B,C)阴茎会阴皮肤比较Figure 3 Penile-perineal skin before(A) and after(B,C) pedicled anterolateral thigh perforator flaps reconstruction on the patient with scrotal Paget’s disease treated with radiotherapy 13 years ago

图4 阴茎癌双侧腹股沟淋巴结转移患者术中(A,B)、带蒂股前外侧穿支皮瓣重建术后(C)及术后2周会阴皮肤比较(D)Figure 4 Perineal skin of the penile carcinoma patient with bilateral inguinal lymph node metastasis before surgery(A,B),after pedicled anterolateral thigh perforator flaps reconstruction(C) and two weeks after operation(D)

在男性会阴生殖区域，阴囊、阴茎皮肤具有独特的生理特性，两者具有相似甚至相同的属性：有弹性、宽松、可延展性强[8]。在阴茎阴囊肿瘤累及阴茎皮肤需要行病损皮肤广泛切除时，阴茎皮肤以其特殊性很难被其他皮肤替换，尤其是在阴茎背部；阴茎皮肤切除较多可能使阴茎皮肤变短，并在一定程度上形成瘢痕，加重阴茎皮肤短缩、变硬，从而影响阴茎正常勃起，而此时阴囊皮瓣是唯一能保证其功能的类似组织[4]。并且，两者颜色相近，不影响替代后的观感。外生殖器区域肿瘤多半同时累及阴茎阴囊皮肤，但阴囊皮肤面积远大于阴茎皮肤，故充分利用残存阴囊组织重建阴茎皮肤的临床应用前景可观，同时，成人包皮内板和外板占整个阴茎皮肤的50%以上，面积约96.8 cm2[9]，当阴茎体皮肤无足够有效覆盖时可作为阴囊皮瓣的一种补充[10]，需引起我们泌尿外科和整形外科医生的重视。

有报道称，阴囊特有的血管分布和皮肤冗余允许高达50%的皮肤缺损得到有效的直接闭合，而且，用残留阴囊构建的组织扩张肌皮瓣已被证明能成功地愈合阴囊皮肤损失率高达67%的伤口[11]。本研究表明充分利用阴囊皮肤的延展性、可塑性来直接闭合、覆盖临近组织包括阴茎的皮肤缺损，既避免了平时富余的折叠阴囊组织的浪费，又可避免不必要的皮瓣移植，术后患者功能、外观均得到了较好的保留，临床效果显著（如病例1和病例2）。即使反复复发、病情迁延不愈、多程放化疗后的局部反复破溃、摩擦、增厚、水肿，甚至瘢痕化的阴囊皮瓣仍然有机会对阴茎体形成包裹，如病例3。

虽然阴囊是一个可伸缩的器官，但过度的阴囊缩小和原发性阴囊的高度紧张会导致阴囊裂开。因此，在面临大面积皮瓣切除后阴囊供体皮瓣不足时，应选择转移皮瓣手术，以实现无张力的平稳修复[10]。尤其对于病情反复迁延、多重放化疗后的患者，阴囊皮肤因反复摩擦破溃、水肿、成纤维化、瘢痕形成等失去弹性，无法有效扩展覆盖修复创面，此时，需借助转移皮瓣以实现修复。理想的转移皮瓣[12]应该包含完好的穿支血管，厚度与缺损部位接近，重建后能满足正常的功能需求，具有足够的延展性，以减少步行和坐下时挤压、摩擦力的负面影响，创造自然的美学外观，并且单程手术即可完成[13]。我们较多采用带蒂股前外侧穿支皮瓣，术前经彩色多普勒超声定位旋股外侧动脉降支及股前外侧动脉穿支，以该穿支为中心，可自由设计符合需要的各种面积的皮瓣，可用于重建会阴区域广泛缺损，穿支血管可潜行于肌肉间隙或者埋于皮下，基本不损伤肌肉，从而使供区并发症发生率降至最小。同时，股前外侧皮瓣易于设计和获取，且允许皮瓣获取与受体部位的准备同时进行，大大缩短手术时间，最后呈现的效果较自然，远期效果较好（如病例3和病例4）。

总之，阴囊、阴茎肿瘤术后大面积皮肤缺损的重建是泌尿外科医师和整形外科医师临床上遇到的较高挑战之一，我们仅以单中心有限的成功经验，为相似的临床病例提供参考和借鉴。