改良完全腹膜外经脐单孔腹腔镜小儿腹股沟疝的疗效分析

[摘要] 目的 改良完全腹膜外经脐单孔腹腔镜下小儿腹股沟疝结扎术的疗效分析。方法 于2017年1月—2019年8月，以随机数字表法随机选取该院腹股沟疝患儿120例入组，取其中60例作单钩疝针穿过腹膜进入腹腔组（以下简称“单钩组”），执行单孔腹腔镜下经皮穿刺单钩疝针腹腔内钩线结扎术（以下简称“单钩结扎术”）;另60例作双钩疝针未穿过完全在腹膜外勾线组（以下简称“双钩组”），组内患儿执行单孔腹腔镜下经皮改良穿刺改良双钩疝针未穿入腹腔完全腹膜外结扎术（以下简称“双钩结扎术”）。比较两组患儿观察指标差异。 结果 双钩组手术耗时、术中出血量、住院时长、术后并发症率、复发率均低于单钩组，但差异无统计学意义（t=1.509、1.947、0.225，χ2=3.135、0.565，P>0.05）;而双钩组治疗满意度（98.33%）高于单钩组（78.33%），且各组治疗后较之治疗前VAS评分有改善，差异有统计学意义（χ2=19.402，t=16.790、17.103，P<0.05）。 结论 应用改良完全腹膜外双钩疝针结扎术治疗小儿腹股沟疝为安全有效的治疗方式。

[关键词] 腹膜外;单孔腹腔镜;小儿腹股沟疝;双钩疝针结扎术;单钩疝针结扎术

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）08（a）-0058-03

Analysis of the Effect of Modified Complete Extraperitoneal Transumbilical Single-hole Laparoscopic Pediatric Inguinal Hernia

ZHOU Sheng-ming

Surgical Department， Wuming District Maternal And Child Health Hospital， Nanning， Guangxi， 530100 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery in inguinal hernia children. Methods 120 inguinal hernia children treated from January 2017 to August 2019 in our hospital were conveniently selected and randomly assigned to two groups， 60 cases in each group. The single-hooked hernia needle was punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “single-hooked group”） for laparoscopic ligation; the double-hooked needle was not completely punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “double-hooked group”） for modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery. The perioperative indicatorswere compared. Results Compared with single-hooked group， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative complication rate and recurrence rate in double-hooked group was slightly reduced，the difference was not statistically significant （t=1.509， 1.947， 0.225， χ2=3.135， 0.565， P>0.05）; the treatment satisfaction in double-hooked group （98.33%） was higher than that of single-hooked group （78.33%）; VAS （visual analogue scale） scores for two groups were remarkably improved，the difference was statistically significant（χ2=19.402， t=16.790， 17.103， P<0.05）. Conclusion The modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery is clinically proven to be effective.

[Key words] Extraperitoneal; Single incision laparoscopic surgery; Inguinal hernia; Double-hooked ligation; Single-hooked ligation

腹股溝疝包含直疝、斜疝两种病理类型，其中在小儿腹股沟疝中以斜疝居多，病发率远远高于直疝。既往小儿腹股沟疝治疗研究多偏向于抑制疾病复发，而现阶段则重视在保障疾病疗效的同时，尽量缩减手术创伤。腹腔镜下疝针结扎术的实施，为临床疾病治疗打开全新学术视野。经历数十余年发展与技术积累，腹腔镜下疝针结扎术现已被临床推举为小儿腹股沟疝疾病的首选治疗术式[1]。现今微创技术愈渐成熟，如何以最小的治疗代价发挥最大的手术疗效，受到临床广泛关注。该术式也经由早期多孔微创进化至如今的单孔操作。经临床文献指导[2]，该文探析单孔腹腔镜下经皮完全腹膜外改良双钩疝针结扎术治疗小儿腹股沟疝的临床可行性，并纳入该院2017年1月—2019年8月间患儿120例入组，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

以随机数字表法随机选取该院腹股沟疝患儿120例入组，取其中60例作单钩组，行单钩结扎术，男女比例50：10，平均年龄（3.28±0.73）岁，平均病程（24.86±8.75）d;另60例作双钩组，行双钩结扎术，男女比例51：9，平均年龄（3.34±0.86）岁，平均病程（25.21±9.07）d。以上基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可予研究。该研究已经医院伦理委员会的审批。

（1）纳入标准：①确诊单侧腹股沟疝疾病[3];②年龄<12周岁;③家属知晓研究内容并自愿被纳入组。

（2）排除标准：①依从性过差者;②全身严重感染;③手术不耐受者;④复发性腹股沟疝疾病;⑤认识功能障碍。

1.2  方法

单钩组行单钩疝针结扎术：帮助患儿取足高头低仰卧位，气管插管全身麻醉，待麻醉效果满意后执行手术。取患儿平卧位臀部稍微抬高，患侧抬高15°以充分暴露内环口。沿脐部上缘切开长约5 mm弧形切口行规格5 mm Trocar经脐穿刺，造气腹压力约8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）常规腹腔镜置入5 mm 30°镜头，并探查腹腔及对侧有无隐匿性疝。术中能发现疝囊隆起内环口明显缺损及缺损大小明确诊断。在患处内环口体表投影处，腔镜显示下行钩针组织穿刺，疝针围绕疝囊颈部由内环内侧腹膜外向下潜行，注意避开精索血管及输精管。若输精管与腹膜粘连致密、不好分离时，待辨清输精管后，运送疝针至输精管，与腹膜、输精管组织钝性分离，避免输精管结扎。若难以分离腹膜、输精管，可通过睾丸牵拉促进分离。进针至内环口下方后穿破腹膜将内结扎线牵入腹腔内再放置。然后退针至内环口上方腹膜外间隙（避免将穿刺针完全撤出），再围绕疝囊颈由内环外侧腹膜外向下潜行至原内环口下方腹膜穿破点处穿出。将结扎线嵌入单钩疝针凹槽内，再推入内芯，将4号线卡住，拉出结扎线至腹腔外。挤出疝囊内气体，紧结扎线完成腹膜外高位结扎，对侧疝处理相同。观察结扎是否完全及有无出血，若无明显异常给予放气撤出器械及套管，脐部小切口皮下缝合。

双钩组行改良双钩疝针结扎术：该组患儿手术前期工作与单钩组一致。将钩针后端弹簧装置轻推，疝针显露第一个小沟槽，此时以4号线固定于双钩疝针第一小沟槽内，在患处内环口体表投影处，腔镜显示下行双钩针组织穿刺，疝针围绕疝囊颈部由内环内侧腹膜外向下潜行，注意避开精索血管及输精管。若输精管与腹膜粘连致密、不好分离时，此时可通过硬膜外针向内注水使腹膜隆起与精索分离，防止误伤。进針至内环口下方后不穿破腹膜，在腹膜外分离，将内结扎线放置腹膜外。然后退针至内环口上方腹膜外间隙（避免将穿刺针完全撤出），再围绕疝囊颈由内环外侧腹膜外向下潜行至原内环口下方，结扎线圈中间穿过，注水分离轻推双钩疝针弹簧装置，将结扎线嵌入双钩疝针第2个小沟槽凹槽内，钩住线拉出结扎线至腹腔外。挤出疝囊内气体，紧结扎线完成腹膜外高位结扎，对侧疝处理相同。术毕收尾工作与上相同。

1.3  观察指标

①围术期临床指标：手术耗时、术中出血量、手术费用、住院时长。

②术后并发症：切口感染、血肿、阴囊血肿、急性尿潴留。

③复发率：观察6个月患儿疾病复发情况。

④治疗满意度：不佳（0～60分）、可（60～80分）、佳（80～100分）。满意度=[（可+佳）/总例数]×100.00%。

⑤疼痛视觉模拟评分（VAS）：满分10分，分值越高则痛感越强。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析文中整体数据资料，计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患儿临床指标对比

两组手术耗时、术中出血量、住院时长对比，差异无统计学意义（P>0.05）;双钩组手术费用少于单钩组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患儿并发症和复发率对比

两组患儿术后并发症率和复发率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3  两组治疗满意度对比

双钩组治疗满意度（98.33%）高于单钩组（78.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患儿VAS评分对比

两组治疗前后的VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;组内治疗后较之治疗前VAS评分均获改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

腹股沟疝多指腹腔内脏器经腹股沟区薄弱处或缺损区域突出体表而形成疝，以右侧病灶较多见，多发于娩出2～3月内的男婴[4]。该研究双钩组手术费用（5 446.18±124.54）元、治疗满意度98.33%均较之单钩组的手术费用（5 514.29±176.92）元和满意度78.33%更佳，且双钩组治疗前VAS评分为（7.24±2.07）分，单钩组治疗前VAS评分为（7.19±1.92）分，，各自组治疗前后疼痛应激对比差异有统计学意义（P<0.05）。经黎辉等[5]研究也证实，行改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术的C组满意度为97.5%明显高于行单孔腹腔镜下单钩疝针法经皮腹膜外结扎术B组的满意度77.5%，由此表明，双钩结扎的方式治疗满意度更高。

单钩结扎术优势在于患儿术后疼痛较之开放手术更轻，术后恢复快，疾病复发与并发症发生率更低[6]。单孔微创术后基本无疤痕，同时手术质量得到保障，患儿家属临床满意度自然提升。而更极致的微创手术，患儿疼痛应激更轻，因此对机体造成的排尿反射更小，故该研究中双钩组尿潴留情况优于单钩组。

早期临床多为单孔置入多个腹腔镜Trocar，不仅器械互相影响，镜头易遮挡，同时术中易发生漏气现象。该研究采用双钩结扎术，解决上述镜头遮挡等问题，手术过程更为顺畅，大大降低手术时长、手术创伤性，患儿术后恢复更快，进而经济性更优[7]。

同时该文提出两点注意事项：①保持高清术野是降低临床血管损伤的直接有效方式，临床需引进先进腔镜设备，提升手术可视性;②预防术腔渗血，因术中钝性剥离组织，将引发组织渗血，术中输精管及精索血管出血现象偶有发生。对此，术中采用超声刀凝闭切割分离疗效甚佳，可有效降低组织渗血情况，具备较好的凝闭止血功效，降低输精管、精索血管受损率。而超声刀应用中难免产生雾气，需结合吸引器吸引，以保障术野始终清晰[8]。

近年来，双钩结扎术得以广泛应用至临床。其结扎高度高于常规手术，基本术后无疤痕。且该术于腹腔中进行，对患儿精索血管、腹股沟等组织损伤较小，故患儿痛感更轻。

综上所述，应用改良完全腹膜外双钩疝针结扎术治疗小儿腹股沟疝为安全有效的治疗方式。

[参考文献]

[1]  刘雪来，王文博，杨晓锋，等.水分离腹壁缝合器辅助单孔腹腔镜腹股沟斜疝内环结扎术[J].中国微创外科杂志，2019， 19（5）：415-417，425.

[2]  惠遠见，周勤慧，狄茂军，等.单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效[J].中华实用儿科临床杂志，2015， 30（17）：1353-1354.

[3]  唐应明，何国庆，罗淼，等.经脐单切口腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿的体会[J].中华小儿外科杂志，2015，36（4）：301-303.

[4]  张世伟，张浩然，马计超，等.改良单孔疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝[J].中华小儿外科杂志，2016，37（10）：754-757.

[5]  黎辉，曹斌，曹宇皎， 等.单孔腹腔镜下改良双钩疝针经皮腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝的疗效观察[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：92-95.

[6]  张军，葛军涛，魏延栋，等.单孔腹腔镜治疗小儿腹股沟嵌顿斜疝的探讨[J].中国微创外科杂志，2014，20（9）：769-771.

[7]  费川，张永婷，刘雪来，等.单孔腹腔镜腹膜外结扎术治疗小儿腹股沟疝相关并发症分析[J].临床小儿外科杂志，2016， 15（4）：328-331.

[8]  席红卫，张鹏，崔强强，等.单部位单手操作腹腔镜内环口缝扎术治疗小儿腹股沟疝[J].临床小儿外科杂志，2015，14（5）：375-376，382.

（收稿日期：2020-05-10）

[作者简介] 周胜明（1983-），男，广西南宁人，本科，主治医师，研究方向：小儿外科。