99mTc-MIBI SPECT/CT与超声检查在继发性甲状旁腺功能亢进症术前定位中的应用

李春红 刘雪辉 田洁 庞毅

天津市第三中心医院心脏内科300170

0 引言

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症，其主要临床表现为骨营养不良、血管及软组织异位钙化等，严重影响患者的生活质量，且会导致其死亡率升高。目前，随着血液透析质量的提高，接受透析的肾脏病患者生存时间延长，对SHPT的管理成为终末期肾脏病患者的治疗重点。但是，有部分患者不能很好地控制甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、钙、磷的水平，并发展为难治性SHPT。对于经过规律药物治疗无效的SHPT患者，常常需要行甲状旁腺切除术，以便提升其生存质量，降低死亡率[1]。尽管在术中快速检测PTH水平可以改善手术效果，但仍有研究结果表明，甲状旁腺切除后会有约10%～30%的患者的症状持续或出现病情反复[2-3]。其原因是，术后持续存在的钙、磷代谢异常会刺激残留的甲状旁腺组织或未能检出的异位甲状旁腺组织，导致其继续增生，继而使症状反复。部分患者甚至需要二次手术，增加了治疗的风险及难度。因此，术前准确定位病灶对提高手术治疗的效果有至关重要的作用。对于甲状旁腺的定位，目前常用检查方法有超声检查、单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT），其检查方法各有优劣。

笔者所在医院自2013年起，对所有行甲状旁腺切除术的SHPT患者，术前均对其甲状旁腺进行超声检查及甲氧基异丁基异腈（99mTc-methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI）SPECT/CT 检查。本文中，回顾性研究行甲状旁腺切除术的SHPT患者的临床资料，分析99mTc-MIBI SPECT/CT（SPECT/CT）及彩色多普勒超声（彩超）这两种检查方法对需手术治疗的SHPT患者的甲状旁腺结节的检出率，以探讨两种方法在甲状旁腺结节术前定位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2019年10月天津市第三中心医院收治的因SHPT行甲状旁腺全切术或甲状旁腺全切+自体移植术的患者85例，其中男性50例，女性 35例，年龄范围 35～68岁，年龄（51.1±10.6）岁，透析龄3.5～15年。85例患者中，原发病为慢性肾小球肾炎者38例，糖尿病肾病者6例，高血压肾病者15例，多囊肾者14例，其他12例；维持性血液透析患者72例，持续不卧床腹膜透析患者13例。所有患者术前均行规律血液透析或腹膜透析治疗。

所有患者于术前进行常规生化检查，PTH水平检查，并对其甲状旁腺进行彩超及SPECT/CT检查。于术中送检患者的冰冻病理，术后送检常规病理。

1.2 主要材料与仪器

99mTc-MIBI（放化纯＞95%，北京森科医药有限公司）。Symbia T2 SPECT/CT（德国Siemens公司），iE33彩色多普勒超声诊断仪（荷兰Philips公司）。

1.3 方法

使用iE33彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，所有检查均由同一超声医师完成。

超声检查后，对患者进行双时相平面显像。静脉注射99mTc-MIBI（370 MBq），15 min后行早期相颈部及上胸部前位平面显像，矩阵256×256，采集计数50万；再通过静脉注射99mTc-MIBI，120 min后行延迟显像，参数同前。

延迟平面显像结束后，对患者进行核素断层及CT融合成像。检查位置为患者颈胸部，核素断层矩阵64×64，5.6度/帧，每帧采集20 s，共采集32帧；CT扫描电压为140 keV，电流90 mA，层厚3 mm。通过计算机处理获得的核素及CT断层图像，对其进行融合。

所有影像学图像由2位核医学医师共同分析，得到影像学检查结果。以手术病理结果为金标准，分析彩超和SPECT/CT对SHPT患者的甲状旁腺结节的诊断敏感性、准确率。

1.4 统计学方法

使用SPSS25.0统计学软件处理数据。计量资料以均值±标准差（Mean±SD）表示。不同检测方法间的比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

85例继SHPT患者的术前基线资料见表1。

表1 继发性甲状旁腺功能亢进患者的基线资料

2.2 检测效能比较

病理检查结果表明，85例患者共切除甲状旁腺结节289枚。其中，增生结节79枚，腺瘤210枚，未见腺癌；原位甲状旁腺结节272例，异位甲状旁腺甲状旁腺结节17例。彩超和SPECT/CT的检查结果见表2。结果表明，甲状旁腺彩超检查共检测出甲状旁腺结节205枚，敏感性为70.9%；甲状旁腺SPECT/CT检查共检测出甲状旁腺结节193枚，敏感性为66.8%。统计学分析结果表明，对于甲状旁腺结节的诊断，彩超和SPECT/CT检查的差异无统计学意义（χ2＝2.773，P＝0.428）。而对于原位甲状旁腺结节，彩超检测的敏感性为74.6%，SPECT/CT检测的敏感性为65.1%，差异有统计学意义（P<0.05）；对于异位甲状旁腺结节，彩超检测的敏感性为11.8%，SPECT/CT检测的敏感性为94.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。采用彩超联合SPECT/CT方法共检出甲状旁腺结节264枚，敏感性为91.3%，其与单纯彩超检查（χ2=5.161，P=0.023）和单纯 SPECT/CT 检查（χ2=3.735，P=0.041）相比，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表2 彩超和SPECT/CT检查出的甲状旁腺结节数量对比

2.3 异位甲状旁腺检测结果

病理结果显示，异位甲状旁腺结节共17枚。SPECT/CT检出16枚，而彩超仅检出2枚。17枚异位甲状旁腺结节分布于胸骨后前纵隔内、胸骨后气管前、胸骨后气管左侧。其中一例异位甲状旁腺结节的影像学资料如图1所示。该例患者为男性，43岁，因慢性肾衰竭维持血液透析治疗10年，并因骨痛、身高降低到天津市第三中心医院就诊。如图1所示，彩超检查仅见左上、左下增生甲状旁腺，随后行SPECT/CT检查，在左叶甲状腺上、下极及右叶甲状腺上极背侧发现3处异常示踪剂相对浓聚区，考虑为功能亢进甲状旁腺结节（共3枚）；在胸骨后前纵隔内发现1处异常示踪剂相对浓聚区，考虑为功能亢进异位甲状旁腺结节（1枚）。进而手术切除上述4枚甲状旁腺结节，术后患者的PTH水平迅速下降，骨痛症状明显缓解。

3 讨论与结论

SHPT是终末期肾脏疾病的常见并发症，随着患者透析时间的延长，SHPT的发病率逐渐升高。在SHPT早期，部分患者并无明显不适，但随着疾病进展，多系统损害逐渐表现出来，包括骨痛、关节痛、纤维性骨炎、病理性骨折、转移性钙化等，严重者甚至会发展为“退缩人综合征”[3]。SHPT还可能导致心血管疾病的发病率及病死率升高，导致透析患者的不良预后，并影响透析患者的生活质量。对于部分SHPT患者，常规治疗的疗效并不理想，如低磷饮食，服用磷结合剂、钙剂、活性维生素D等，其在后期可能发展为难治性SHPT。切除病变的甲状旁腺，可以迅速降低患者PTH水平，改善其骨矿物质代谢紊乱，是治疗难治性SHPT的有效方法。甲状旁腺切除术可明显提高患者的生活质量，降低其心血管疾病的发病率及死亡率[4]。

图1 一例继发性甲状旁腺功能亢进患者的甲状旁腺结节影像学检查病理资料

在SHPT患者中，由于慢性肾衰竭所致钙磷代谢异常，会导致甲状旁腺腺体（包括原位及异位）增生[5]，使甲状旁腺的解剖范围增大，且难以在术前进行预测。因此，术前对甲状旁腺腺体的定位对手术的成功实施有非常重要的作用[6]。研究结果表明，甲状旁腺切除术失败的原因中，有70%是腺体未被有效识别，15%是存在异位甲状旁腺，15%是甲状旁腺数量过多[7]。

甲状旁腺由咽囊内胚层发生，上对甲状旁腺来源于第四咽囊的背翼，下对甲状旁腺来源于第三咽囊，与胸腺的发生部位很近。在形成过程中，甲状旁腺和胸腺一起向下迁移。在迁移过程中可能出现甲状旁腺数量或位置的异常，被称为甲状旁腺异位，其可发生在舌至下颈部的任意位置[8]。甲状旁腺在形成的过程中，还可以被拖动到前纵隔、胸腺内或胸腺外的位置[9]。原发性甲状旁腺结节患者中，异位病灶相对比较少见。

对于由慢性肾脏病所致的SHPT患者，其维生素D代谢异常会导致钙吸收障碍，造成低钙血症，而长期低血钙会进一步反馈刺激甲状旁腺组织增生。这种反馈会无选择性地引起体内任何存在甲状旁腺组织的部位产生腺体增生或腺瘤化，从而导致出现异位病灶的概率明显增大[10]。如在手术治疗中不能发现和切除全部病灶，残留的异位病灶往往会继续增生，导致SHPT手术治疗失败或病情反复[11]。因此，在术前准确定位可能存在的异位甲状旁腺病灶，是SHPT患者甲状旁腺切除术成功的关键。

目前，常用的甲状旁腺切除术的术前定位方法有超声检查、CT、核素显像、MRI等。其中，CT和MRI可以提供精确的解剖学定位信息，但由于其对病灶敏感性相对较低，一般不作为SHPT患者的常规检查方法。彩色多普勒超声检查是评估甲状旁腺结节的快捷有效的方法之一，因为彩超检查不易发现正常的甲状旁腺组织，但病变的甲状旁腺尺寸增大、回声增强，利用彩超具有的形态结构学和血流动力学的检测功能，可对病灶实现90%的检出率[12]。然而，超声检查对于甲状旁腺的诊断有以下问题。首先，超声检查对分辨临近组织（如甲状腺结节、颈部淋巴结等）仍存在一定困难[13]；其次，超声检查难以准确辨别异位于甲状腺内，气管、食管沟内，纵隔内等的甲状旁腺组织；再次，超声检查难以对甲状旁腺组织是否为功能亢进组织进行有效鉴别[14]；最后，使用超声检查诊断甲状旁腺，受检查者的水平及熟练程度的影响。有研究显示，超声检查对于甲状旁腺结节的敏感性为69%～90%，特异性为90%～98%[15]。本研究结果显示，总共289枚甲状旁腺结节中，彩超检查共检出205枚，敏感性为70.9%，准确率100%；而对于异位甲状旁腺结节，彩超仅检测出17枚中的2枚。由此可见，对于异位甲状旁腺结节，单纯利用超声检查可能会造成漏诊。有研究结果显示，弹性超声检查有助于进一步加强超声检查对甲状旁腺疾病的诊断效能[16]，但本研究中未涉及。

在对甲状旁腺功能亢进的放射性核素的检查方法中，最常用是99mTc-MIBI双时相显像。该检查方法不受周围组织的影响，且该方法为功能性检查，只对有功能亢进的甲状旁腺组织显影。SPECT/CT技术实现了核素断层显像和CT图像的同机融合，其通过联合CT融合图像达到精确定位，且可准确判断病变部位与周围组织的关系，达到准确定位病灶位置的目的。有研究结果表明，对于异位甲状旁腺结节或术后SHPT复发的患者，99mTc-MIBI双时相显像对纵隔内异位甲状旁腺的检出率为98%～100%[17]。本研究中，99mTc-MIBI SPECT/CT检查对甲状旁腺结节的敏感性为66.8%，准确率为94.1%。其结果与超声检查结果相近，差异无统计学意义（P＞0.05），该结果与已有的报道相符[18]。对于异位甲状旁腺结节，SPECT/CT检查出17例中的16例。由此可见，SPECT/CT检查在发现异位甲状旁腺结节方面具有独特优势。但需要注意的是，对于无功能亢进的甲状旁腺结节，SPECT/CT可能出现假阴性的情况。

有研究结果显示，联合应用超声和SPECT/CT对甲状旁腺结节的诊断敏感性达95%[19]。Ozkaya等[20]的研究结果显示，联合应用超声和SPECT/CT检测甲状旁腺结节的敏感性为93.9%。本研究结果显示，联合应用彩超和SPECT/CT对甲状旁腺结节的敏感性为91.3%。

综上，在对SHPT患者行甲状旁腺切除术前，联合应用超声及SPECT/CT检查可明显提高对甲状旁腺结节的检出率，有助于手术中准确定位，提高手术成功率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突