综合医院支气管镜室医生结核职业暴露分析

杨 诚 郭俊华 张倩云

广东省梅州市人民医院 （中山大学附属梅州医院）呼吸与危重症医学科，广东梅州 514031

医务人员职业暴露是指医疗卫生机构医护技 等人员在从事诊疗护理等职业活动过程中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非肠道接触含血源性病原体的血液体液或其他潜在传染性物质，有可能被感染的情况[1]。支气管镜是诊断和治疗肺结核（pulmonary tuberculosis， PTB）的重要手段，PTB患者对支气管镜室医护人员的结核传播是一项公认的职业风险[2]。相对于可经血行播散的传染性疾病，对结核杆菌的暴露比较难以界定。主要通过PTB 患者的接触间接反映暴露的风险。指南推荐[3]，对于怀疑有PTB 的患者，内镜室医护人员应采取足够的呼吸防护措施。但在临床工作中，初始诊断不考虑肺结核的患者，有时在内镜检查后确诊为PTB。上述指南在针对这部分患者的职业暴露防护未做说明。

1 资料与方法

1.1 研究对象

梅州市人民医院是综合性三级甲等医院，设有感染性疾病科、呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine， PCCM）和全科医学科等科室。从 2019 年1 月1 日～12 月 31 日，电子支气管镜检查6216 人次，去除14 岁以下患者258 人次、重复检查1746 人次。因此，共有4212 例成人患者接受支气管镜检查，其中确诊PTB168 例（4.0%）；预期 PTB 组患者 130 例（3.1%），非预期 PTB 组 38例（0.9%）。通过电子病历系统回顾性分析这些确诊PTB 患者的临床资料，记录支气管镜检查的日期及检查医师。病例筛选过程详见图1。

图1 病例筛选流程图

1.2 PTB的确诊标准

PTB 的确诊标准遵循“肺结核诊断” 卫生行业标准（WS288—2017）[4]，凡符合以下标准之一者：（1）2 份痰标本涂片抗酸杆菌（acid-fast bacilli，AFB）阳性；（2）1 份痰标本涂片 AFB 阳性，且胸部影像学支持肺结核；（3）1 份痰标本涂片AFB 阳性，且1 份痰标本分枝杆菌培养阳性；（4）痰标本分枝杆菌培养阳性，且胸部影像学支持肺结核；（5）结核分枝杆菌核酸检测阳性，且胸部影像学支持肺结核；（6）肺组织病理见肉芽肿结节并干酪样坏死；（7）支气管镜检查直接观察到气管或支气管病变，且支气管组织病理见肉芽肿结节并干酪样坏死；（8）支气管镜检查直接观察到气管或支气管病变，且支气管分泌物涂片AFB 阳性或分枝杆菌培养阳性或结核分枝杆菌核酸检测阳性；（9）胸部影像学支持肺结核，且胸膜组织病理见肉芽肿结节并干酪样坏死；（10）胸部影像学支持肺结核，且胸水涂片AFB 阳性或分枝杆菌培养阳性或结核分枝杆菌核酸检测阳性。

1.3 患者分组

参照既往研究[5-6]，把确诊肺结核患者分为两组：（1）预期PTB 组：遵照“肺结核诊断标准”[4]，患者在支气管镜检查前通过临床症状、影像学检查或病原学检查已确诊、临床诊断或疑似诊断PTB 的患者。（2）非预期PTB 组：患者在支气管镜检查前通过上述临床资料诊断考虑其他肺部疾病，而不是PTB。非预期PTB 患者接触，是操作医师为非预期PTB 组患者行支气管镜检查而发生的接触；医师采用常规防护，包括隔离衣、医用外科口罩、护目镜和无菌手套。预期PTB 患者接触，是操作医师为预期PTB 组患者行支气管镜检查而发生的接触，医师在常规防护的基础上加用N95 口罩。

1.4 研究方法

1.4.1 支气管镜检查流程和标本病原学检测 在支气管镜检查之前，2mL 2% 利多卡因雾化吸入，然后1mL 2% 利多卡因局部喷入患者的口腔和鼻腔。应用咪达唑仑和芬太尼清醒镇静后，可弯曲纤维支气管镜（Olympus，日本）经口或经鼻进入。经内镜工作管道分别于声门上方、气管及左右主支气管内注入2mL 2% 利多卡因。如果需要，在操作过程中再注入2% 利多卡因溶液。支气管镜初步探查气管支气管后，将10mL 无菌生理盐水注入有病变的段支气管，然后立即抽吸，重复2 ～ 3 次，直到获取10mL 液体进行微生物检查。支气管肺泡灌洗液（BALF）按照中国专家共识的推荐方法[5]进行。收集的支气管冲洗液或BALF，参照行业标准[4]用萋-尼氏染色法染色，光学显微镜下观察。分枝杆菌在罗氏培养基中培养。使用结核分枝杆菌核酸检测试剂盒（PCR- 荧光法）（中山大学达安基因，中国）对结核分枝杆菌进行实时PCR。根据镜下或CT 所见异常及患者状况，行支气管镜下组织活检。

图2 支气管镜操作医师操作次数、暴露情况

1.4.2 痰液病原学检测 支气管镜检查前后收集痰，用于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis,MTB）的染色、培养和PCR 分析。

1.4.3 组织标本病理检测 根据病灶位置，通过支气管镜下钳夹活检、超声小探头指导活检、超声引导胸膜活检、胸腔镜活检、CT 引导下肺（胸膜）穿刺活检，获取病灶组织。常规包埋、切片、染色、封片及镜下观察。

1.4.4 CT 诊断分析 所有的胸部CT 扫描都分别由两位放射科医生进行阅片，CT 诊断均在支气管镜检查之前。胸部的CT 诊断分类如下：（1）肺炎；（2）支气管狭窄；（3）肺肿瘤；（4）胸腔积液；（5）肺脓肿；（6）肺气肿；（7）支气管扩张；（8）肺不张。

1.5 统计学处理

数据采用Excel 记录，全部数据采用SPSS13.0进行统计学处理。定量资料用中位数及四分位数间距表示，定性资料采用百分率表示。定量资料组间比较采用秩和检验，定性资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支气管镜室医师PTB暴露分析

全年共313d 有操作，5958 人次接受支气管镜检查，其中 127d（40.6%）有 PTB 暴露，1 次 /d 的暴露有 86d，2 次 /d 的暴露有 32d，3 次 /d 的暴露 9d。

共有15 名医师参与支气管镜检查，曾医师为内镜固定人员，其余医师为非固定人员（根据排班非定期到支气管镜室操作内镜）；每人均有暴露，其中曾医生操作次数最多，其暴露率（3.0%）与平均暴露率最为接近。内镜操作次数、PTB 暴露次数、暴露率见图2。

2.2 预期PTB组与非预期PTB组患者的临床特点

两组患者在年龄、性别分布及痰病原学或支气管镜标本病原学（涂片找抗酸杆菌、结核分枝杆菌核酸检测、分枝杆菌培养）方面均无统计学差异（P ＞ 0.05）。相对于预期 PTB 组，非预期 PTB 组有更多由PCCM 科送检的患者（P ＜0.05），但没有感染科送检的患者；非预期PTB 组患者更多依靠病理获得确诊（P ＜ 0.05），见表 1。

2.3 非预期PTB暴露组患者的CT诊断与支气管镜检查前第一诊断

患者胸部CT 诊断依次为：肺炎、支气管狭窄、肺肿瘤、胸腔积液、肺脓肿、肺气肿、支气管扩张和肺不张。在支气管镜及病原学、病理学检查前的第一诊断依次为：肺占位性病变、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺脓肿等，见表2。

3 讨论

世界卫生组织（WHO）估计，2018 年全球范围内约有1000 万结核病新发病例，其中我国超过79.5万。我国结核病病例数占全球总数的9%，其中绝大部分是肺结核，WHO 《全球结核报告（2019）》把我国列为结核高负担国家[7]。作为常见病、多发病，PTB 临床和影像学表现复杂，具有多样性，PTB 很容易被误诊为非结核性疾病[8]。换言之，医师在为非预期PTB 患者行支气管镜检查时，往往会放松警惕而未加强针对结核杆菌的防护。

支气管镜检查术作为临床常用技术，适应证范围非常广泛。梅州市人民医院作为综合性医院，有来自感染性疾病科、PCCM、全科医学科、胸外科等科室的肺部病变患者，需要行支气管镜检查进行鉴别诊断，体现了支气管镜对于呼吸系统疾病具有广泛的诊断价值[9]。支气管镜在PTB 的诊断与鉴别诊断中，均具有重要的作用，尤其是气管支气管镜结核（TBTB）[10-11]。本组数据显示有超过1/3 确诊肺结核患者并有TBTB，显示了支气管镜检查在肺结核诊断中的优势。

在支气管镜室进行空气采样，可培养到条件致病菌[12]，提示在支气管镜检查过程中，患者的咳嗽可产生大量包含结核分枝杆菌的飞沫和气溶胶，后者直径在0.1 ～ 10μm，可吸入并沉积在呼吸道中，使支气管镜操作人员面临结核感染风险[2，13]。所以，医师为PTB 患者操作支气管镜有结核传播的职业风险。为此，英国胸科协会推荐[3]，对于怀疑有PTB的患者，支气管镜检查应在适当的设计和通风区域进行，操作内镜的医护人员应使用足够的保护措施。日本呼吸内镜协会建议活动性结核确诊患者应指导其前往结核病定点医疗机构就诊[14]。

表1 168例确诊PTB患者的临床特点

表2 38例非预期PTB组患者诊断信息

在非发达地区，一般只有少数几家县市级综合医院常规开展电子支气管镜检查的单位，导致需要内镜检查的PTB 患者集中在这些医院。本研究发现，全年超过40% 的工作日有确诊PTB 患者接受支气管镜检查，超过10% 是非预期PTB 患者，说明综合医院承担着大量的PTB 诊断工作，且经常在未采取足够的防护措施的情况下接触非预期PTB 患者。本研究发现，15 名操作医师均在操作支气管镜时有PTB 的暴露；操作护士没有记录，但护士按月轮转，更为固定，所以结核暴露的风险可能更高。据笔者所知，很多专科医院会采用足够的保护措施，包括N95 口罩、面屏或眼罩，但大部分综合医院还没有足够的意识在支气管镜室针对PTB 进行这些防护。有学者建议[6]，在PTB 中度流行地区，应考虑采用更高级别的呼吸防护措施，包括经适合性测试的N95 微粒呼吸器，以防止在常规支气管镜检查期间的MTB 职业暴露。

一项韩国的回顾性研究[6]分析行支气管镜检查的2719 例患者，共发现确诊PTB235 例（8.6%）。而台湾的学者在行支气管镜检查时常规留取分泌物行分枝杆菌培养及涂片找抗酸杆菌，检出3.7%的患者有PTB[15]。本组数据发现，确诊PTB 占内镜总人数的3.0%，与8.6% 相比差距比较大。但需要警惕的是，这个数据来自回顾性分析，并非所有患者常规接受结核病原学检测。所以，确诊PTB 的比例只会更高。

因为警惕性降低，非预期PTB 暴露的危害更大。既往研究显示，临床诊断的非预期PTB 组患者占支气管镜检查患者总数的2.8%（76/2719）；胸部CT 扫描发现的支气管色素沉着纤维化（anthracofibrosis）、支气管扩张或肺不张与非预期PTB 独立相关[6]。本研究发现，超过10% 的工作日有非预期PTB 接触；与预期PTB 暴露组相比，非预期PTB 组患者的年龄、性别及病原学检查结果无显著差异，送检科室主要为PCCM 科、全科医学科及胸外科；胸部CT 可表现为肺炎、支气管狭窄、肺肿瘤、胸腔积液、肺脓肿、肺气肿、支气管扩张及肺不张；支气管镜检查前的诊断依次为：肺占位性病变、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺脓肿。这些数据均缺乏特异性，对于早期识别PTB 患者帮助不大。提示在综合医院支气管镜室操作内镜时，医护人员可能需要常规佩戴N95 口罩、眼罩等更高级别的防护。

值得注意的是，因为是回顾性分析，本研究中判读胸部CT 的影像学医师并不都来自胸部影像专业；而且是当班医师，并非固定的研究人员，也没有接受本研究方案的统一培训，CT 结果的同质性有待提高。支气管镜检查前的临床诊断也基于病历系统的回顾性分析。因此，上述数据的可靠性有待前瞻性研究的验证。此外，如前所述，MTB 暴露难以准确界定，本研究使用PTB 接触间接反映暴露风险，并不完全等同于MTB 暴露。

总之，综合医院支气管镜室医师存在MTB 暴露高风险，其中还有比例较高的非预期PTB 暴露，所以应常规使用更高级别的呼吸防护。