孤立性脑桥梗死病情进展相关因素分析

陈 君 李永秋 高海凤

华北理工大学 河北唐山 063210；①唐山工人医院

脑梗死是威胁人类生命健康的重要疾病之一。其中，孤立性脑桥梗死为脑梗死中重要的一种类型，占所有脑梗死的7%左右[1]，其病情发生进展的可能性可高达50%[2],严重威胁着患者的生命健康。本研究主要分析进展性孤立性脑桥梗死的临床及影像特征，加入高分辨率磁共振技术来直观的观测基底动脉的管腔与管壁的结构，进而分析进展性脑桥梗死的特点及影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2017年1月～2018年12月于唐山工人医院神经内科诊疗并进行了磁共振弥散加权成像(DWI)和高分辨率磁共振成像技术(HRMRI)检查的24例孤立性脑桥梗死患者。男14例，女10例。病情进展定义为发病后1周内病情进行性加重，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加≥2分[3]。由此分为进展性脑梗死组(PCI)9例和非进展组(非PCI)15例。纳入标准：①所有病例符合2018年中国卒中指南中急性脑桥梗死的诊断标准[4]；②入院1周内经DWI证实为新发的单纯的脑桥梗死；③所有病例均需完成头颅DWI和HRMRI检查。排除标准：①资料不完整者；②合并其他部位新发梗死，即不是单纯性的脑桥梗死；③患者不配合，图像有伪影或质量差，不利于进一步研究；④生命体征不平稳，严重的器官循环衰竭。

1.2临床资料收集 所有患者收集人口学资料如姓名、性别、年龄、体质量指数(BMI)。既往史：高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中史、吸烟史、饮酒史。详细记录入院血压、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、纤维蛋白原、血同型半胱氨酸、血沉等。记录头颅DWI及HRMRI的检查结果。记录NIHSS评分以评估神经功能缺损程度。

1.3影像学资料的收集及分析

1.3.1扫描设备 DWI为荷兰 Phlips1.5TMRI 扫描仪，HRMRI为飞利浦Achieva3.0T磁共振超导型扫描仪，梯度场40mT/m，8通道头颅线圈。

1.3.2图像分析方法 所有的影像学资料均由2名专业的医师进行分析。HRMRI的图像分析方法：图像质量分为4级。1级：管壁及管腔显示不清；2级：管腔清晰，斑块显示不清；3级：少量运动伪影管腔,管壁及斑块显示清晰；4级：斑块结构清晰，无运动伪影[5]。3级和4级的予以纳入。

记录指标：斑块的有无、信号强度、最狭窄的管腔直径、参考血管直径、斑块的位置、长度、厚度,计算血管狭窄率、血管重构指数。

斑块定位的方法见图1所示。

图1 斑块定位示意图

不稳定斑块的判定标准：斑块内出血、钙化、不规则的纤维帽、新生血管生成、脂质核心坏死、存在炎症等[6]；斑块厚度为血管最狭窄层面的斑块厚度，斑块长度为冠状位上测量的斑块长度；斑块位置可根据斑块最明显的位置，将之分为腹、背、左、右侧4个象限[7]，见图2；计算狭窄率[8]的方法一般以基底动脉近端的正常血管作为参考层面，狭窄率=(1-最窄的管腔直径/参照血管的管腔直径)×100%；计算血管重构指数[9](RI)，RI=最狭窄的管腔直径/参考管腔直径。RI≥1.05为扩张性重构(PR)，RI≤0.95为缩窄性重构(NR)，介于0.95～1.05称之为无重构。

图2 斑块位置划分示意图

DWI分析方法：累及层面数为DWI显示累及层面数，层厚为6mm。根据DWI显示病灶的位置，可将孤立性脑桥梗死分为脑桥旁正中梗死和脑桥深部梗死[10]，见图3。

图3 梗死灶分类示意图

2 结果

2.1临床资料的比较 两组患者的临床资料比较，PCI组患者的BMI、NIHSS评分、血沉均高于非PCI组(P<0.05)，差异有统计学意义。两组患者的年龄、性别、卒中史、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压、血糖、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数、红细胞压积、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血同型半胱氨酸、血浆黏度、纤维蛋白原等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2两组患者影像特征比较 PCI组与非PCI组患者DWI显示累及两个层面以上及HRMRI显示最窄管腔直径、血管狭窄率的差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者DWI显示的左侧脑桥梗死、脑桥旁正中梗死、累及腹侧及HRMRI显示的斑块的位置、长度、厚度、存在斑块及血管重构指数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者DWI资料比较[例(%)]

表3 两组患者HRMRI资料比较

3 讨论

脑梗死是全球范围内威胁人类健康的重大疾病，其发病率、致残率及病死率均较高。孤立性脑桥梗死是其中一种重要的类型，早期容易发生严重的神经功能进展，甚至危及患者的生命。所以找寻疾病的原因和影响因素，进而早期预防与干预尤为重要。

孤立性脑桥梗死进展的原因有很多，可能的相关因素为基底动脉分支病变、女性、血压波动、累及脑桥腹侧表面、严重的脑白质病变、高血糖、累及层面数多、基底动脉粥样硬化、基底动脉闭塞等[11]。本研究纳入的24例孤立性脑桥梗死患者，9例发生神经功能进展，发生率为37.5%。在所有的患者中，脑桥旁正中梗死19例(79.17%)，脑桥深部梗死5例(20.83%)。脑桥旁正中梗死血管病变特点以动脉粥样硬化为主；脑桥深部梗死以小动脉的脂质透明样变性为主。本研究中孤立性脑桥梗死以脑桥旁正中梗死为主。Jeong等[12]研究显示，大动脉粥样硬化是孤立性脑桥梗死的主要病因。本研究中PCI组最窄的管腔直径及血管狭窄率与非PCI组对比，差异有统计学意义，Seners[13]等研究显示，动脉管径狭窄可导致低灌注的产生，进而使梗死面积变大，导致神经功能的恶化，进一步说明动脉粥样硬化导致的基底动脉管腔狭窄情况越严重的患者越易进展加重。本研究结果中，PCI组患者具有较高的BMI，其BMI均值大于28kg/m2，可视为肥胖患者，肥胖患者有较多的脂肪组织，可以通过脂代谢和糖代谢损伤血管内皮，增加动脉粥样硬化形成的概率，也说明了上述观点。PCI组患者DWI显示累及两个层面以上更容易进展，与田英等[14]研究结果一致。PCI组NIHSS评分较高，可能是由于进展组具有较大的梗死灶，更容易累及脑桥基底部的神经传导束，如皮质脑干束和脊髓束，容易造成运动功能障碍，从而导致NIHSS评分高。本研究中斑块的有无、位置、长度、厚度等差异无统计学意义，提示孤立性脑桥梗死进展的因素可能与上述指标无关。因此，高NIHSS评分、肥胖、血沉快、DWI显示累及两个层面以上，通过HRMRI观察基底动脉狭窄程度严重的孤立性脑桥梗死患者更容易加重。

本研究的创新之处在于加入了HRMRI分析血管的特征，HRMRI作为一种直接评估血管壁的重要手段之一，可以无创、直观、高对比度及可重复的发现和分析血管内斑块的位置、成分及易损性，分析斑块、梗死灶及犯罪之间的关系等，也可以发现由于血管重构[15]而常规血管检查不能识别的血管内壁动脉粥样硬化导致的血管狭窄，有利于更加全面的分析基底动脉壁病变的特征，发现以往不能识别的因素。本研究的不足之处为采取的回顾性分析，有些临床资料不完整者不能纳入研究，存在一定的偏倚，且样本量较小，尚需要做大样本的研究来验证。