进展性双侧脑桥旁正中梗死1例并文献复习

张守成 蒋孝宗 王永伟 李敬伟

1 南京鼓楼医院高淳分院(南京市高淳人民医院)神经内科，江苏省南京市 211300； 2 南京鼓楼医院神经内科

脑桥梗死在缺血性脑梗死病例中占比约7%[1]，脑桥旁正中梗死是脑桥梗死较为常见的类型。进展性双侧脑桥旁正中梗死临床非常少见，目前认为进展性脑梗死是指入院后患者美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)较入院时NIHSS≥4分。进展性脑桥梗死者平均住院长达3周，73.4%转入康复中心，提示该类梗死易于致残，预后极差[2]。现介绍1例进展性双侧脑桥旁正中脑梗死病例的诊治经过及预后，旨在提醒临床医师早期识别、早期干预。

1 病例资料

患者男性，64岁，因“头晕伴口齿不清3h”(2019年10月29日00:34入院)。患者于2019年10月28日21:30在洗澡后出现头晕，视物旋转，恶心，呕吐胃内容物；头晕持续不缓解，伴口齿不清，左侧肢体欠灵活，当时无肢体麻木、无头痛、无意识丧失，无复视、无饮水呛咳，急诊来我院。高血压病多年，不规律服降压药。吸烟3年，3支/d；每日少量饮酒。入院查体：血压184/97mmHg (1mmHg=0.133kPa)，心率：76次/min，神志清，左侧轻度中枢性面舌瘫，轻度口齿不清，咽反射尚可，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4级，左侧Babinski(+),左侧肢体腱反射(+++)，余神经系统阴性。NIHSS：4分。化验室检查：生化组合(2019年10月29日)示低密度脂蛋白胆固醇升高(3.3mmol/L)；血糖正常，余项指标正常。 辅助检查：(2019年10月29日)头颅CT无明显异常，颅脑CT血管成像示颅内动脉及颈动脉硬化改变 (图1)。2019年10月30日头颅MRI示右侧脑桥旁正中梗死 (图2)。

入院后诊疗经过：患者拒绝静脉溶栓，给予Chance方案[波立维(赛诺菲医药有限公司，75mg/片，批号：AA897)首剂300mg口服，次日75mg直至21d，联合拜阿司匹林(拜耳医药有限公司，100mg/片，批号：BJ54794)100mg qd 直至21d]治疗及强化降脂、清除氧自由基、活血化瘀及保护神经细胞等综合处理；次日患者左上肢瘫痪加重，肌力3级，口齿不清加重，饮水呛咳，重评NIHSS：8分；当日加用丁苯酞注射液(恩必普药业有限公司，100ml/瓶，批号：6182009115)100ml静滴bid处理，之后病情未再进展。因经济原因，于11月6日暂停用丁苯酞注射液。11月7日及11月8日患者均出现畏寒、右侧肢体一过性麻木现象，持续数分钟后自行缓解，但无发热、无瘫痪、无咳嗽，急查胸部CT无异常，复查血常规及降钙素原正常，暂未调整治疗方案。11月9日晨间查房发现患者右侧肢体瘫痪，右侧肢体肌力2级，且有强哭强笑，左侧肢体肌力依然为3级，再评NIHSS：14分；考虑脑梗死再次进展，重启丁苯酞注射液，但效果不佳；11月11日复查头颅MRI提示左侧脑桥旁正中梗死(图3)，头颅磁共振血管成像(MRA，图4)较前相仿。请外院专家会诊，建议停用丁苯酞注射液，更换成优瑞克林(广东天普生化股份有限公司，0.15PNA单位/瓶，批号：国药准字H20052065)继续治疗1个疗程，右侧肢体肌力未见好转；病程中患者焦虑不安、血压波动大。之后转入康复科系统康复1个月后，患者右侧肢体近端肌力2级，远端肌力0～1级；左侧上肢肌力4级，左下肢肌力3级。6个月后右上肢近端肌力3级，远端0～1级；右下肢近端肌力2级，远端0～1级；左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。

2 讨论

患者入院后病情两次进展，两次NIHSS较前增加4分以上，符合进展性脑梗死的标准。上述影像资料提示2次脑梗死部位均为脑桥旁中央动脉供血区域，考虑为脑桥旁正中梗死，结合病情进展，符合进展性双侧脑桥旁正中梗死诊断。脑桥梗死进展一般大多发生在3～7d内。Jue-bao 等[1]认为单纯脑桥梗死进展通常在发病72h内；Semi 等[2]所在的Samsung医学中心发现病情多在起病4d内加重；文献[3]认为进展性脑桥梗死多发生在1周内。本例患者在急性期内先后2次发生进展，分别发生在病程第3天及第12天，实属少见。患者病情进展考虑为分支动脉粥样硬化病(Branching atherosclerosis of disease,BAD)所致，2次影像资料可以佐证。BAD的临床表现[4]与皮质下梗死相似，其临床特征表现为典型的腔隙综合征，常以纯运动功能障碍为主要表现；另一常见特征是表现为内囊预警综合征或脑桥预警综合征。本例患者病程中先后2次出现一过性右侧肢体麻木、之后肢体瘫痪，实际上是脑桥预警综合征的表现。该患者病情进展考虑为病灶扩大，累及邻近的旁中央动脉分支开口。日本一项研究[5]提示病灶扩大见于伴有BAD患者及高龄患者；在后循环系统，病灶扩大者年轻患者较老年更多见。也有学者认为脑桥梗死进展与华勒氏变性有关[1]。

脑桥梗死进展的危险因素似乎也绕不开“三高”(高血压、高血脂、高血糖)，冯文军等[6]报道发现入院时高血糖为脑桥进展性脑梗死的危险因素；Frield等[7]认为高血压在脑桥旁正中梗死进展中也发挥了一定的作用。Nakase等[3]发现脑桥旁正中梗死组高脂血症的比例高于脑桥深部腔隙性梗死患者。

高分辨核磁共振血管成像(简称HRMR)能显示分支动脉粥样斑块位置。Klein等[8]在孤立性脑桥梗死患者的HRMR发现70%的患者存在基底动脉粥样斑块。Waristha Kantrakul等[9]比较脑桥旁正中梗死与深部脑桥梗死患者的MRA及HRMR，发现MRA管腔不规则者，HRMR提示1/3的患者有斑块；MRA显示狭窄者，HRMR斑块阳性发现率为100%,遗憾的是该患者拒绝该项检查。

脑桥梗死进展与梗死灶位置相关。文献[2]研究脑桥梗死部位与脑桥进展的关系，研究纳入脑桥梗死190例，其中旁中央动脉梗死102例，脑桥梗死病灶扩大者24例，最终发现下位脑桥前内侧梗死似乎与脑梗死进展相关。

进展性脑桥梗死，Teruo Kimura等[10]研究发现双抗(西洛他唑联合拜阿司匹林或波立维)对合并BAD的急性脑梗治疗有效。陈宏宝[11]认为替罗非班在穿支病变引起的进展性脑梗死有较好的疗效；严澎等[12]研究发现丁苯酞注射液联合巴曲酶治疗急性脑梗死也有较好疗效。当前尽管有较多研究提示部分药物对进展性脑梗死有效，但多缺乏大样本多中心临床研究结果支撑，这有赖后来研究者多加探索。