髋部肌肉锻炼在腹腔镜前列腺癌术后尿失禁患者中的应用效果

史蕾 游道锋 耿连霞 乔秋阁 张艳平 张琳

前列腺癌是男性泌尿系最常见恶性肿瘤，人口老龄化、生活方式改变、环境污染等促使我国前列腺癌的发病率逐年上升，平均每年约上升11.5%，严重危害男性健康[1]。腹腔镜前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的标准疗法，尿失禁是术后最常见的并发症，早期发生率高达87%[2]。尿失禁不仅严重影响了患者的生活质量，甚至让患者对手术效果产生怀疑，导致患者对治疗效果的满意程度大幅下降[3]。近年来，有研究显示腹部、背部、臀部等肌肉群间存在不容忽视的肌电联系[4]；并且女性压力性尿失禁患者进行转胯回旋、髋部肌肉锻炼后，疗效显著[5,6]。因此，本研究在盆底肌锻炼的基础上增加抗阻力的髋部肌肉锻炼，明确髋部肌肉锻炼对于腹腔镜前列腺癌术后尿失禁患者的效果，以期为今后的锻炼方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月在河北医科大学第二医院泌尿外科行腹腔镜前列腺癌根治术后存在尿失禁(拔除尿管3 d后使用尿垫数>1个)患者64例，随机分为对照组和观察组，每组32例。本研究经过医院伦理委员会批准。2组患者在年龄、身高、体重、BMI、文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)确诊为前列腺癌，手术方式为腹腔镜前列腺癌根治术术式的患者；(2)年龄<75岁；(3)拔除尿管3 d后有尿失禁；(4)能够正常沟通且生活能自理的患者；(5)签署知情同意书的患者。排除标准：(1)术前IPSS评分或尿动力学检查尿失禁的患者；(2)慢性呼吸道疾病患者；(3)术后发生泌尿系感染的患者；(4)髋关节置换术后。

1.3 方法 2组患者均于术后2周拔除尿管后，开始进行锻炼，锻炼共持续24周。(1)对照组给予盆底肌锻炼，具体方法：①盆底肌快收缩：患者取坐位，自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，维持2 s，放松2 s，重复20次；②盆底肌长收缩：患者取坐位，自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉，维持10 s，放松10 s，重复20次。(2)观察组在对照组的基础上增加髋部肌肉锻炼，包含髋外展及髋内收，每天锻炼2组，具体方法：①髋外展：患者取平卧位，抗阻力(kylin sport,抗阻力25～70磅)带套于双膝之上5 cm，双足尖向外展，深吸气，同时双下肢用力外展抵抗阻力带，双膝关节间宽度不超过肩宽，屏气保持动作不变5 s，呼气同时缓慢放松，休整5 s，重复20次；②髋内收：将9号充气球置于大腿内侧，双足跟向外展，深吸气，双下肢用力向内挤压充气球，屏气保持动作不变5 s，呼气同时缓慢放松，休整5 s，重复20次。

1.4 质量控制 成立尿失禁锻炼小组，由5名泌尿外科护士，2名泌尿外科医生组成，分别建立盆底肌锻炼微信群及髋部肌肉锻炼微信群。小组成员于术后2周患者拔尿管后，在科室治疗室再次对其进行约30 min一对一的关于尿失禁锻炼的宣教，并请患者复述锻炼方法，确认已掌握；根据患者的分组情况分别加入相应的微信群。微信群内发布关于锻炼的图片及相关视频，每日定时提醒患者进行锻炼及记录，解答患者疑问。于锻炼的第2、4、6、8、10、16、18周，电话询问患者锻炼情况，鼓励患者坚持锻炼。患者锻炼后12周、24周来医院进行复查时，并询问患者锻炼的感受，锻炼过程中遇到的问题，并及时给予解答，对患者的坚持锻炼给予肯定，鼓励患者继续锻炼。

1.5 评价指标

1.5.1 尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)：自我评估尿失禁患者严重程度的重要主观指标，包含患者对于尿失禁的漏尿量、频率及尿失禁严重程度三方面对自身生活影响评价，共21分，分值越高，尿失禁的程度越重。由尿失禁锻炼小组成员通过微信结合问卷星(将问卷简表内容均设置为必答项)生成二维码进行资料的收集。

1.5.2 1 h尿垫试验：评价尿失禁患者严重度的重要客观指标，患者排尿后垫上已称重好的尿垫，饮水500 ml，进行一系列指定动作后，1 h后候取下尿垫称重，尿垫的称重差值即为1 h尿垫试验的漏尿量。由尿失禁锻炼小组成员于患者锻炼后12周、24周来医院复查时进行资料的收集。

1.5.3 焦虑量表(SAS)：使用Zung自评焦虑量表，共有20个条目，分为4个等级，评分后乘以1.25后为最终分值，评分>50分为轻度焦虑。由锻炼小组成员通过微信结合问卷星(将焦虑量表内容均设置为必答项)生成二维码进行资料的收集。

2 结果

2.1 锻炼12周、24周2组患者ICIQ-SF评分比较 锻炼12周、24周观察组患者ICIQ-SF评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ICIQ评分比较 n=32,分,

2.2 锻炼12周、24周2组患者1 h尿垫试验漏尿量比较 锻炼12周、锻炼24周，观察组患者1 h尿垫试验漏尿量均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 1 h尿垫试验比较

2.3 锻炼12周、24周2组患者SAS评分比较 锻炼12周、锻炼24周，观察组患者SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 SAS评分比较 n=32,分,

3 讨论

本研究显示髋部肌肉锻炼联合盆底肌锻炼较盆底肌锻炼能明显减少患者的漏尿量，改善患者的主观感受。腹腔镜前列腺癌根治术是治疗前列腺癌有效、安全的治疗方法，而术中前列腺段尿道的切除，常常会引起术后尿失禁，严重的困扰了患者身心健康，甚至导致患者对手术的满意度下降[3，7]。患者术后尿控能力的快速恢复可让患者对于治疗更满意，盆底肌锻炼是治疗前列腺癌术后尿失禁的主要方法，可有效改善尿失禁，促进患者康复[8]。由于盆底肌所处的位置较深，无法进行演示宣教，对于锻炼的正确性亦无法直接判断，有研究指出仅30%的男性经过宣教后能正确的进行盆底肌的锻炼，对于尿失禁的康复锻炼，盆底肌锻炼的正确性比依从性更为重要[9]。

髋部肌肉做为日常行走、活动的常用肌群，位置表浅，髋部肌肉锻炼简单易行，锻炼的准确性高。髋部肌肉锻炼时深吸气、屏气时腹横肌、腹直肌收缩，同时髋外展、髋内收运动臀部肌群的收缩，可预先激活机体的深层核心肌群，增加协调性，快速引发盆底肌肉的被动收缩[10]。患者进行抗阻力的髋部肌肉锻炼，可促进核心肌群的血液循环，增加核心肌群间的协调性、感觉及运动刺激，促使彼此间的协调收缩，进而有利于尿失禁的治疗。在盆底肌锻炼的基础上，联合髋部肌肉锻炼能更快、更有效的缓解前列腺癌术后患者的尿失禁，可能与人体内深层的核心肌肉群有关；并且髋部肌肉位置表浅，是日常生活中的常用肌群，肌肉的收缩易掌控，易观察，患者更易掌握。有研究发现经过髋部肌肉锻炼可减少腹腔镜前列腺癌术后尿垫试验的漏尿量及漏尿次数明显减少[11]；周宏等[12]研究显示对于尿失禁的患者进行盆底肌锻炼的同时增加对于髋部肌肉的锻炼后，患者ICIQ-SF评分明显降低；Aydin等[8]研究发现坚持盆底肌锻炼的时间越长，对尿失禁的治疗效果越好，与本研究结果是一致的。髋部肌肉锻炼可促进患者术后尿控的恢复可能与髋部肌肉简单易行且每次髋部肌肉的收缩均能引起盆底肌反射性的快速收缩，锻炼的正确性高有关。

髋部肌肉锻炼联合盆底肌锻炼能够减少患者的负面情绪。前列腺癌术后早期拔除尿管后>80%的患者均会出现尿失禁，而尿失禁造成的对排尿失去控制感、无助感，极易引发男性的焦虑[13]。频繁如厕，需要使用尿垫，尤其夜间亦受影响，导致睡眠质量差，常常加剧患者的焦虑。但随尿失禁症状的好转，患者的焦虑情绪也逐渐减轻[14]，与本研究结果是一致的。本研究通过微信群的平台，建立了医患、患者彼此之间便利的沟通渠道，前期手术患者坚持锻炼后尿失禁明显改善的患者，在群内分享自己的经历，能大大提升其他患者的康复信心，增强锻炼意愿，减轻焦虑。本研究中2组患者的焦虑评分均明显下降可能与此有关。髋部肌肉锻炼简单易行，患者能够确定锻炼的正确性，患者对锻炼更有掌控感，增加了患者对于尿失禁康复的信心；髋部肌肉锻炼联合盆底肌锻炼后患者尿失禁的漏尿量及ICIQ评分较盆底肌锻炼明显降低，尿失禁症状显著好转，观察组患者的焦虑评分显著下降可能与此有关。

综上所述，在盆底肌锻炼的基础上联合抗阻力的髋部肌肉锻炼可加速前列腺癌术后患者尿控的恢复，减轻患者的焦虑，有利于患者早日康复。本研究样本量少，期待未来多中心、大样本的研究，进一步阐明其生理学的机制。