新冠肺炎患者出院后复查问题探讨

杨新荣，王正银，刘四清

（1.湖北三峡职业技术学院附属医院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峡职业技术学院医学院，湖北 宜昌 443000；3.湖北省兴山县红十字会，湖北 兴山 443700）

2019年12月湖北省武汉市发生了新型冠状病毒感染的肺炎（Corona Virs Disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）疫情[1]。到2020年3月10日我国有8万余人确诊感染COVID-19，3千多人死亡，确诊后住院的患者1万5千余人[2]。COVID-19严重威胁了广大人民群众生命健康，严重影响了国家经济建设。目前医院住院部大部分新冠肺炎患者已经出院或者出院隔离，但有极少数患者出院后复查出现病情反复二次入院。现将两例患者二次入院情况报告如下。

1 新型冠状病毒的特点

冠状病毒是一种RNA病毒，通常引起呼吸道感染，部分累及多个系统。目前已经发现7种人冠状病毒，包括α属的HCoV-229E（20世纪 60年代）和 HCo V-NL63（2004年），β 属A谱系的HCo V-OC43（20世纪60年代）与HCoV-HKU1（2005年），β属B谱系的SARS-CoV（2003年），β属C谱系的MERS-CoV（2012年），以及目前流行的新型冠状病毒。新型冠状病毒主要经呼吸道飞沫和接触传播，不排除通过粪—口途径传播及在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。新型冠状病毒具有人传人的特点，传染性较强，人群普遍易感，感染人群以成人与较大儿童为主。

2 病例资料

病例1：蔡某某，女，62岁，因无明显诱因开始发热，最高体温38℃，伴有咳嗽、干咳、心悸、胸闷、活动后呼吸困难，体力明显下降3天，与确诊的新冠肺炎患者有接触史，蔡某某住院期间其丈夫因患新冠肺炎死亡。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病史。患者于2020年1月25日入住发热定点医院，确诊为新冠肺炎，经过治疗好转，且RT-PCR检测结果2次为阴性，2月25日从某定点医院出院。出院后进入某定点酒店隔离。入住隔离第二天开始发热，体温37.5℃，观察3天无好转，于2月29日到定点机构排查，RT-PCR检测结果为阳性，检查血常规：白细胞总数5.92×109/L（参考范围3.5～9.5×109/L），淋巴细胞数1.69×109/L（参考范围 1.1～3.35×109/L），中性粒细胞 63.3%（参考范围40%～76%），淋巴细胞28.1%（参考范围20%～50%），血红蛋白117 G/L（参考范围110～160 G/L）。肺部CT（见图1）显示：双肺纹理增多，双肺野外带见多发斑片状磨玻璃密度、铺路石征及周边晕征，右肺另见小结节影及纤维条索影。再次收到定点医院治疗。

病例2：杨某某，男，59岁，于2020年1月20日从武汉来宜昌过春节，与确诊的新冠肺炎患者有接触史，患者既往无高血压、糖尿病、心脏病史。发热、干咳5天后，患者于1月25日入住发热定点医院，确诊为新冠肺炎，经过治疗好转，且RT-PCR检测结果2次为阴性，2月16日出院，出院后体温监测均正常，无其他症状。居家观察14天，近两天干咳，体温36.5℃，到定点机构排查，RT-PCR检测结果为阳性，检查血常规：白细胞总数6.58×109/L（参考范围3.5～9.5×109/L），淋巴细胞数1.80×109/L（参考范围1.1～3.35×109/L），中性粒细胞65.8%（参考范围40%～76%），淋巴细胞26.9%（参考范围20%～50%），血红蛋白143 G/L（参考范围120～175 G/L）。肺部CT（见图2）显示：双肺纹理稍增多，双下肺见斑片状磨玻璃密度及周边晕征，左肺见数个小结节影，双侧胸膜增厚、粘连。再次收到定点医院治疗。

图1 病例1肺部CT表现

图2 病例2肺部CT表现

3 讨论

无论是SARS病毒、埃博拉、MERS病毒以及新型冠状病毒，还是其所导致的疾病，我们了解得不多。对于新型冠状病毒对各脏器的损害及患者恢复过程中存在哪些新问题、新挑战，我们要进一步了解。

该两例患者出院是根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中解除隔离标准和出院标准执行[3]。（1）体温恢复正常3天以上；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转；（4）连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔一天）。在执行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中解除隔离标准和出院标准时出现了一些问题，究其原因，患者出院前呼吸道标本如鼻咽拭子、痰标本问题及取样问题，可能导致病毒核酸检测阴性；病毒核酸检测的实验室条件、检验人员及检测过程中的检测要点与行业规范问题、在抗病毒期间药物抑制作用，可能导致病毒核酸检测阴性，取样方式、检测方式及敏感性等，也可能导致未能检测出仍然低水平存在的病毒。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中关于解除隔离标准和出院标准[4]，将第四点改为“连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）”，患者出院前还可考虑增加不同部位取样进行核酸检测，如鼻咽拭子、痰标本、大便标本、肛试子等。间隔时间连续采样能够提高病毒核酸检测的阳性率。

出院后复查二次住院患者是否为二次感染造成的呢？患者出院后继续进行14天的单人房间隔离，并由医护人员监测其健康状况，要求患者佩戴口罩，做好手卫生，不外出活动，确保没有造成二次感染的传染源。若病毒变异，二次感染有可能发生，但概率会非常低。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》指出，鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。

出院后复查二次住院患者可能仍然是病毒携带者。少部分康复患者肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转，肺部多发斑片纤维条索影是造成病毒携带的原因。患者出院后，由于停止治疗或者其他原因，病毒得到喘息机会及扩增机会，导致病情复发，二次住院。最常见的是肺结核病的治疗，抗结核治疗后，一个月临床症状可能得到控制，检测不出结核菌，传染性得到控制，但是结核菌并不能在短期内得到根除，所以需要进行6～12个月的用药才能够彻底治愈[5]。新冠肺炎患者呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显吸收好转，出院后应在医生指导下继续接受治疗。还可以考虑进行血清学和PCR双重检测，即同时检测核酸和抗体。RT-PCR检测结果为2次阴性，同时测血清新型冠状病毒特异性抗体，当血清新型冠状病毒特异性IgG抗体水平4倍以上才是进入恢复期。联合抗体检测和核酸诊断COVID-19感染的总符合率为88.03%[6]。

缓解新冠肺炎患者呼吸困难症状，加强肺部抗纤维化诊疗，减少并发症，降低致残率，最大限度地恢复其日常生活能力，提高生活质量。

出院后复查二次住院患者是否存在人传人现象，目前还没有明确的结论，需要进行临床观察。