民族地区医务社会工作的实践与发展——从阶段定位到专业定界

石 震

(内蒙古医科大学卫生管理学院，内蒙古 呼和浩特 010110，shizhenzbd@163.com)

医务社会工作是在医疗卫生机构中实施的社会工作实务[1]，在医学治疗和健康维护方面具有重要的协同作用。“健康中国2030”战略的提出，标示着“全人健康”时代的来临。在此背景下，经学术界、实务界多方主体努力，医务社会工作得到了良好的发展契机。医务社会工作的发展进程呈现时间维度的阶段性特征。同时，社会工作发展的地区不平衡又使得以时间维度划分的医务社会工作发展阶段也面临着“东快西慢和集群式发展态势”的空间差异性。民族地区受一些因素制约，医务社会工作发展滞后且极具特殊性。民族地区医务社会工作处于什么发展阶段，不同时空背景下实践策略应该如何建构成为亟待解决的问题。

1 医务社会工作的发展阶段分析

医务社会工作发展于欧美国家，根据服务场域和服务范围的扩大，西方的医务社会工作经历了不同的历史发展阶段。2007年，卫生部的研究报告将我国医务社会工作发展划分为5个阶段[2]。国内也有学者从嵌入性视角，提出将专业社会工作嵌入性发展划分为专业性参与、结构性融入、互惠式建构和专业互构四个阶段[3]。医务社会工作的本土化发展是一种阶段式发展。

社会工作实践场域处于各种关系互动和博弈中，医务社会工作作为一个医疗卫生领域与公益科学助人领域有机结合的特殊职业[4]。医务社会工作的阶段分析不仅要看社会工作的工作场域，也要关注医疗卫生领域与专业社会工作两个主体双向互动状况，这决定了医务社会工作发展程度和历史阶段。尹阿雳(2016)在《双向嵌入：理解中国社会工作发展路径的新视角》一文中，通过反思性回顾和梳理现有的中国社会工作发展路径相关理论及研究成果，认为中国社会工作发展路径的现有研究中的“单向嵌入观”与“内在转型观”都存在各自理论解释的限度。在结合我国社会工作建构性实践的基础上，提出了一种新的理论分析框架，即“双向嵌入”的理论视角，一方面，专业社会工作嵌入行政性社会工作的实践领域；另一方面，行政性社会工作也以其特有的方式嵌入专业社会工作的服务领域。本文认为，医务社会工作作为专业社会工作和医疗卫生领域结合的社会工作实践场域，其实践与发展与双向嵌入视角具有很大的契合性，在此基础上，尝试提出医务社会工作的双向嵌入概念，即专业社会工作力量作为嵌入一方，医疗卫生领域作为嵌入的另一方，专业社会工作嵌入医疗卫生的实践领域，医疗卫生领域也以其特有的方式嵌入专业社会工作的服务领域，走向不同程度的双向嵌入。结合医务社会工作的发展历程，运用“嵌入与脱嵌”“转型与守旧”两组概念，嵌入是指专业社会工作嵌入医疗卫生领域，与嵌入相对的脱嵌是指专业社会工作无法嵌入医疗卫生领域；转型与守旧也是相对概念，转型是指医疗卫生领域主动接受专业社会工作，守旧是指医疗卫生领域对抗专业社会工作。基于医疗卫生领域和专业社会工作两个主体的互动状况，构建了医务社会工作的四个发展阶段。

图1 双向嵌入视角下医务社会工作四个发展阶段

基于双向嵌入视角的分析，医疗卫生领域与社会工作互动状况是划分医务社会工作发展阶段的外显形式，其界定的关键在于医务社会工作不同发展阶段隐设内涵的差异性。医务社会工作服务范围和服务内容是区分不同阶段内涵差异性的主要表征。医疗救助阶段是社会工作从医疗卫生领域的工作中被动脱离出来，作为医务社会工作介入领域的医疗救助独立于医院工作，成为社会救助的领域之一，社会工作者作为社会力量参与进来。医院社会工作“服务范围主要局限于医院和病房范围之内，服务对象主要是生理疾病的病人”，其守旧表现为医院组织更加注重医疗理论、技术和医疗仪器设备的发展，现代医院成为临床医疗服务的中心。医院社会工作更加关注临床医学，缺乏对医学人文和慈善照顾的关注。医务社会工作狭义上是医疗卫生机构中的社会服务，其“服务范围已远远超出医院和临床医疗服务的范围。[5]健康社会工作职责已超越 “生理疾病治疗”的阶段，与健康有关的领域都是社会工作者职责范围和服务领域”。 结合医疗卫生领域的双向嵌入状况和隐设内涵，我们在梳理医务社会工作四个发展阶段的定义和实践特征的基础上，总结了实践场域、服务范围、服务内容、互动状况四个维度的阶段特征来定位医务社会工作的发展阶段。

表1 医务社会工作四个阶段特征

2 民族地区医务社会工作的阶段定位

民族地区医务社会工作的阶段定位是指当前民族地区医务社会工作处在医务社会工作的哪个发展阶段。本文以内蒙古医务社会工作教育作为专业社会工作“脱嵌-嵌入”主体，医院实践和组织平台建设作为医疗卫生领域“转型-守旧”主体，分析内蒙古地区专业社会工作和医疗卫生领域的互动状况，以此来定位内蒙古医务社会工作的发展阶段。

2.1 内蒙古医务社会工作教育发展较慢，专业社会工作被动“脱嵌”

内蒙古医务社会工作教育起步晚，专业力量薄弱，嵌入能力弱。截至2020年8月内蒙古地区共有10所本科院校开设社会工作本科专业，虽然部分院校开设了医务社会工作专业课程，但以培养通识类社会工作专业人才为主。2015年9月，内蒙古医科大学开设社会工作专业，以培养医务社会工作专业人才为目标。在课程设置上涵盖社会工作专业课，以及预防医学概论、康复医学概论、精神病学概论、医患沟通学、医学心理学等医学类课程。但整体看来，内蒙古地区医务社会工作专业教育起步较晚，还存在一些问题，在人才培养和学术研究方面均显不足。课程设置不合理，专业定位不准确；专业实践不规范，尚未建立成熟的专业实践基地和严格的实习时间要求，专业岗位胜任力不足；医务社会工作专业理论和专业实务研究缺乏。因此，内蒙古医务社会工作发展过程中专业社会工作因专业能力不足，难以有效嵌入内蒙古地区医疗卫生领域的实践中，呈现被动“脱嵌”。

2.2 内蒙古医务社会工作实践初步探索，医疗卫生领域主动“转型”

内蒙古地区医务社会工作实践初步探索，医疗卫生领域开始主动转型有两个标志性事件。第一，2016年9月，内蒙古医科大学附属人民医院成立内蒙古自治区首家医务社会工作部。第二，内蒙古自治区人民医院牵头成立了内蒙古医院协会医务社会工作管理专业委员会。专委会组织平台的搭建是内蒙古地区医务社会工作实践探索的重要一步，扩大了医务社会工作在医疗卫生领域的认同，赤峰市肿瘤医院、清水河县医院等各地市、旗县医院开始设立医务社会工作部，极大地推动了医务社会工作实践发展[6]。

医疗卫生领域转型下医务社会工作有如下实践特征：人员构成，主动纳入社会工作专业力量，引进社会工作专业师生提供专业指导。工作方法，开始尝试运用社会工作的专业方法设置工作方案，运用专业量表展开工作评估。专业组织特征，内蒙古医院协会医务社会工作管理专业委员会通过了内蒙古医院协会医务社会工作管理专业委员会筹备工作报告、工作条例、工作规划、专业委员会倡议书。内蒙古医院协会医务社会工作管理专业委员会委员包含内蒙古自治区旗县以上的医疗卫生机构155所，社会工作高校4所，社会工作团体1所，共计委员305人。

表2 专委会第一届委员分布情况

在国家政策倡导和医患纠纷频发的背景下，内蒙古医疗卫生领域主动转型，在医院处境中开始探索医务社会工作的实践，服务范围是医院内针对个人的社会服务，主要针对与医患纠纷相关的问题以及个人存在的问题。医务社会工作教育的水平和质量决定着医务社会工作实务的水平[7]，内蒙古医务社会工作教育起步晚，在人才培养和学术研究方面的力量薄弱，使得社会工作主体很难以专业姿态嵌入医疗卫生领域，呈现专业性不足的被动“脱嵌”。内蒙古地区医疗卫生领域转型明显而社会工作力量嵌入不足，二者的互动状况和实践场域符合医院社会工作的阶段特征。内蒙古医院协会医务社会工作管理专业委员会中专业组织委员的机构分布上，医疗卫生机构占78%，社会工作高校和社会工作团体占22%。专业组织委员的人数分布上医疗卫生机构占97%，社会工作高校和社会工作团体占3%。医疗卫生领域在医务社会工作实践中的主体特征明显。随着内蒙古地区医务社会工作专业教育“后发快生”，专业人才的培育和专业能力的提升，医务社会工作专业开始走向主动嵌入，而医疗卫生领域的组织特征必然会导致结构性对抗，走向守旧。因此，内蒙古地区医务社会工作的阶段定位属于医院社会工作开始向医务社会工作转型的发展阶段。

3 民族地区医务社会工作的实践策略建构

3.1 医务社会工作实践策略的现实类型

图2 社会工作者的专业实践策略[5]

实践策略的建构和对医务社会工作阶段的划分，具有理论维度的一致性。基于“嵌入—脱嵌”“转型—守旧”的医务社会工作阶段划分，专业社会工作嵌入和脱嵌的首要前提是专业性问题，即专业知识的积累是否具备。医疗卫生领域的转型和守旧，是专业社会工作是否具备专业实践空间及发挥专业主动性的问题，即社会工作者在特定的专业实践场域中主体性意识。

第一，医院社会工作阶段与经验主导的实践策略。在医院社会工作阶段，专业社会工作力量嵌入程度和社会工作专业知识积累不足，医务社会工作缺少专业社会工作人员参与，且已有人员专业性较差。但医疗卫生领域开始转型，开始主动接纳医务社会工作实践，开始尝试利用专业知识和技巧并结合自身的经验从事医务社会工作，这一阶段为经验主导的实践策略。在此阶段，如何进一步重塑社会工作的专业性，扩宽社会工作的实践服务空间成为主要任务。

第二，医务社会工作阶段与迂回顺从的实践策略。在医务社会工作阶段，社会工作专业力量增强，在专业知识积累到一定程度后，开始主动嵌入医疗卫生领域实践。但由于医疗卫生领域和专业社会工作的结构二重性，客观社会结构对社会工作实践形成限制，社会工作专业实践的空间需要在动态中寻求双方需求的契合。医疗卫生领域呈现守旧的态势。社会工作在这一实践场域中缺乏实践服务空间，主体性意识被动隐藏，采取尽力满足医疗卫生领域相关要求的妥协性策略，以确保自身的合法性地位。在此阶段，加大社会工作的医疗卫生领域的认可，清晰社会工作的专业定位成为亟待解决的问题。

3.2 民族地区医务社会工作的专业定界

经验主导的实践策略与迂回顺从的实践策略是当前对医务社会工作现实类型的总结。而民族地区医务社会工作现实阶段面临着社会工作无法在医疗卫生领域立足甚至无法介入、专业性不强、专业效果不佳等问题。基于此，我们概括了民族地区医务社会工作发展存在的三大阶段性问题：一是医务社会工作服务覆盖性的合法性问题，即专业社会工作如何进入医疗卫生领域；二是医务社会工作服务专业性的合理问题，即专业社会工作如何在医疗卫生领域体现专业性，发挥专业作用；三是医务社会工作服务特殊性的民族问题。

首先，边界跨越解决覆盖性问题。医务社会工作的边界跨越指的是要打破医疗卫生领域和社会工作两个主体间制度性的结构对抗和专业认同，实现双方的交流和合作。边界跨越实践策略的努力方向有两点：第一，基于医院行政管理制度的特点，加大政府对医务社会工作发展的政策主导和支持，跨越制度边界。民族地区医务社会工作要借鉴社会工作发展较好地区的经验，以现有的管理体制和医院工作体制为依托而推进。第二，医学人文教育助力，跨越认同边界。社会工作的内涵外延与医学人文教育十分契合。医学人文教育成为医疗卫生领域与社会工作建立双向互动理念的基础工作，是实现两个主体间专业认同的有效途径。

其次，边界重塑解决专业性问题。边界重塑是指社会工作在医疗卫生领域专业性边界确定的过程，是应对社会工作在专业化服从于本土化的发展过程中产生的边界模糊、专业性不足的问题。边界重塑是实现社会工作找寻专业定位，坚守专业性的措施。边界重塑要求，第一，专业边界重塑。专业边界有三个核心要素，专业人才、专业职能、专业方法。专业边界的重塑要求加强医院内医务社会工作专业岗位的设置，提升医务社会工作人才的专业教育和岗位胜任力。医务社会工作者运用社会工作的专业方法和价值理念不仅要解决医疗卫生领域的当下问题，还要提升患者的康复能力和影响患者健康的社会环境。第二，资源边界重塑。资源边界是医务社会工作开展工作的基础要素，是指社会工作介入医疗卫生领域后，在医疗卫生机构或者患者身上可以使用的资源。当前医院追求经济效益的主要目标与医务社会工作不能提供直接有效的经济效益之间的矛盾，医务社会工作的发展得不到充足卫生资源的支持。要实现行政资源、专业资源和社会资源的合理配置与良性循环，坚持“分工”和“合作” 两手抓[8]。 要重塑医务社会工作发展的资源边界，逐步把医务社会工作经费纳入财政预算[9]，同时要动员和链接政府、企业、基金会、社会组织、媒体等社会资源，纳入医务社会工作发展的资源边界中，促进医务社会工作发展。

最后，文化敏感解决特殊性问题。民族地区医务社会工作的发展是民族社会工作与医务社会工作的交叉融合。民族地区医务社会工作发展的特殊性问题在医务社会工作实务中会遇到，在语言和文化体系、资源上差异较大的少数民族群体。民族地区还拥有数量众多，以民族医学为主体的医院，例如内蒙古地区各级蒙医医院。民族地区医务社会工作发展不仅面临一般问题，还需考量民族地区特殊问题。文化敏感作为民族社会工作发展的整体路径[10]，文化敏感可以成为民族地区医务社会工作的一种实务技巧和实践策略选择。在当前民族地区医务社会工作的运用，要从“文化多样性课程开设，专业双语教育和民族语言培训，文化敏感能力训练”[11]的医务社会工作专业教育体系入手。

4 总结

医务社会工作的不同发展阶段决定了实践策略的选择和建构。本文选择内蒙古这一典型民族地区，分析了当地医务社会工作专业教育和医院实践，结合阶段定位的类型特征，认为内蒙古地区的医务社会工作处在由医院社会工作向医务社会工作转变阶段。如何扩大医务社会工作在医疗卫生领域的覆盖面，提高医务社会工作的专业性，注重医务社会工作的民族性成为当前民族地区医务社会工作发展的重大问题。基于此，提出三大实践策略，跨越医疗卫生领域和社会工作的制度边界和认同边界来提高医务社会工作的覆盖性，在此基础上，重塑社会工作的专业边界和资源边界确保医务社会工作的专业性，注意民族地区医务社会工作的民族性。但作为一种社会制度，社会工作具有系统性、全面性、过程性，涉及社会发展的各个方面和各个层面[1]。医务社会工作在民族地区的发展、成熟还需要多个领域全方位的细致工作。但明确民族地区医务社会工作的阶段定位，把握实践策略的发展方向，是医务社会工作实现健康发展的基础性工作。