1例肝癌破裂出血误诊为急性心肌梗死病例分析

张旭

【摘 要】目的：通过分析1例肝癌破裂出血误诊为急性心肌梗死病例，探讨误诊原因及防范措施。方法：报告1例临床误诊病例，对误诊原因及防范措施进行讨论分析。结果：通过病例分析及讨论，加深对肝癌和急性心肌梗死疾病的相关知识的理解和掌握，避免误诊病例发生。结论：汲取误诊教训，增强对诊治疾病的鉴别能力，提高临床医师的诊疗水平。

【关键词】肝癌;破裂;误诊;心肌梗死;冠状动脉疾病

【中图分类号】R-5 【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）09-0283-01

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，其发病原因可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、遗传因素等有关，其病理分型可分为块状型、结节型和弥漫型。继发性肝癌是指原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝，大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，血清AFP检测一般为阴性。但少数继发性肝癌很难与原发性肝癌鉴别。确诊的关键在于病理组织学检查和找到肝外原发癌的证据。急性心肌梗死是临床常见的一种耗氧量过度或者灌注不足引起的危重型心血管疾病，其致死率极高。近年来，我国急性心肌梗死病死率持续升高，其中以城乡地区居民为主〔1〕。

1 病例資料

患者，男，57岁，汉族，主因胸痛1h急诊入院。1h前突发胸痛、胸闷，伴全身大汗，休息后不能缓解，家人急送入院，急诊科考虑急性心肌梗死收住心内科。查体：血压106/60mmHg，面色苍白，精神差，痛苦面容，全身皮肤湿冷，双肺未闻及干湿啰音，心率52次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛。心电图示窦性心动过缓，心脏超声检查未见明显异常。既往高血压病史10余年，间断服用降压药物，血压控制不达标，2005年曾因脑梗死住院治疗，否认肝炎及腹部外伤史。经治医师考虑急性冠状动脉综合症，急诊行主动脉内气囊泵、冠脉造影、胸主动脉造影、肺动脉造影检查，均未见异常。术后患者返回病房后血压降至80/50mmHg，并出现腹部膨胀。急行床旁腹部超声检查，提示腹腔积液。诊断性穿刺抽出暗红色不凝血液，立即行剖腹探查术，术中见肝脏左外叶下段一直径约3.5cm的肝癌破裂出血，予手术治疗，术后积极抗休克及对症支持治疗，病情稳定后出院。

2 讨论

肝癌破裂出血是原发性肝癌的并发症之一，约10%患者因肝癌结节、肿块坏死、硬化可自发性或受外力促进破裂出血，出血在肝脏包膜下可引起局部剧痛，破入腹腔引起急性腹痛，腹膜炎体征及血腹，大出血常可导致休克和死亡〔2〕。肝癌导致胸痛的原因可能是：肝癌细胞通过血行转移很容易到达肺部，发生肺转移，出现胸痛、咳嗽、咯血、憋气等症状;肝癌也可转移到胸膜，形成胸腔积液，出现气急症状。肝癌患者出现胸痛、咳嗽等症状时应高度怀疑肝癌的肺转移。肝癌破裂出血，患者出现疼痛、低血压和休克症状。急性心肌梗死是在动脉粥样硬化基础上突然发生的冠状动脉闭塞，血流中断，供血区心肌因严重而持久的缺氧而发生坏死，临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型〔3〕。疼痛是急性心肌梗死最早出现的症状，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。低血压和休克也是急性心肌梗死的症状，多在起病后数小时至数日发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

本例误诊的原因：①病例少见，病情隐匿。腹腔脏器破裂出血以脾脏破裂最常见，肝脏破裂次之，但大多有外伤史，肝癌破裂出血甚是少见。本例患者否认肝炎及腹部外伤史，经治医师忽略了肝癌破裂出血诊断。②专科医师思维局限。患者以胸痛为主诉收住心内科，经治医师查体及申请医技检查仅局限于本科疾病范围，未在第一时间行腹部超声检查及请相关专科医师会诊，漏过了重要的腹部阳性体征。③疾病的鉴别诊断不全面。导致胸痛的原因很多，除了心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎外，还要考虑纵隔肿自发性气胸、反流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹和肿瘤转移等疾病〔4〕。

防范误诊的措施：①熟练掌握基本知识，全面分析病情。首诊医师不仅要掌握本专业相关疾病的诊断，还应有其他相关专业疾病的诊治知识，尤其对老年不典型病例更应注意鉴别诊断;②重视病史采集，全面细致查体。询问病史要全面仔细，查体应认真细致，不要漏过细小的阳性体征。③加强医疗合作，注重科室间协同。当综合病史及查体均不能明确诊断时，应尽快请相关专科会诊。虽然目前医技检查在临床占据极为重要的地位，但对病史的详细询问，认真的查体及缜密的临床思维，对诊断疾病更为重要，临床医师不能过分依赖医技检查，应加强专业知识及技能学习，不断提高临床诊疗水平。

参考文献

[1] 范晓艳，郭彩杰，李彦.养心氏片对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后影响典型病例分析[J].药学研究，2019，38（12）：735-737.

[2] 程娟.急性心肌梗死心脏破裂并发症的病例分析[J].中国社区医师，2018，34（18）：25-26.

[3] 张扬. 肝癌破裂出血及术后腹腔种植治疗的研究进展[D].苏州大学，2018.

[4] 杨红霞，王振全.肝脏左外叶肝癌破裂出血误诊为急性冠状动脉综合征[J].临床误诊误治，2016，29（11）：19-20.

[5] 杨军.原发性肝癌破裂出血误诊为上消化道出血1例[J].西南国防医药，2010，20（10）：1060.