中医住院病案首页规范填写探讨

李银银 徐厚平 钟真贵

【摘 要】目的：通过分析中医住院病案首页在病案首页规范化填写专项整治活动前后数据的对比，找出中医住院病案首页填写错误的原因，提出改进措施。方法：随机抽取某三甲中医医院2019年第二季度（改进前）与2019年第四季度（改进后）20%的住院归档病案，根据《中医病案首页数据填写规范》《中医住院病案首页质控考核细则》进行评价。结果：医师责任心不强、对填写规范不熟悉、医院重视程度不够、未建立严格的奖惩机制是导致病案首页质量问题的主要原因。与2019年第二季度相比，2019年第四季度病案首页漏填率降低13.2%，错填率降低19.6%，不规范填写率降低10.4%。结论：提高中医住院病案首页填写质量要抓好源头，提高医务人员的重视程度，同时要加大奖惩力度，促进中医住院病案首页填写质量的提升。

【关键词】中医住院病案首页;规范填写;错误原因;改进措施

【中图分类号】R197.323【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）09-0114-01

中医住院病案首页是中医医院医保支付数据源，影响医保付费、三级公立中医医院绩效考核、医疗“三监管”、重点专科评价，规范住院病案首页填写是提高病案数据质量的唯一办法。本研究以某三甲中医医院住院病案首页为数据基础，深入分析影响中医住院病案首页填写的因素，探索中医住院病案首页规范填写措施，以期提高病案首页填写质量，提升中医医院病案管理水平[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取某三甲中医医院2019年第二季度住院归档病案3932份为对照组，2019年第四季归档病案3610份为观察组。

1.2 评价标准 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《中医住院病案首页质控考核细则》对首页中基本信息、住院过程信息、诊疗信息进行填写标准判定。

1.3 统计方法 使用Excel软件对问题进行分类汇总，比较两个时间段病案首页填写问题类型和主要问题产生率，数据使用SPSS20.0 软件处理，采用χ2检验统计分析。

2 结果

2.1 问题类型分析

在7542份病案首页中，有2157份病案存在问题，病案首页问题产生率为28.6%，按照问题产生的特点将首页填写问题归为漏填、错填和不规范填写三类。与2019年第二季度比较，2019年第四季度病案首页漏填率降低13.2%，错填率降低19.6%，不规范填写率降低10.4%，均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2主要问题分析与2019年第二季度比较，2019年第四季度病案首页入院病情错填降低11.4%，手术操作漏填降低6.5%，中医诊疗技术漏填降低4.5%，联系人地址填写不规范降低3.6%，主要手术操作选择错误降低2.7%，主要诊断选择错误降低2.3%，均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1错误原因分析

3.1.1医师责任心不强

管床医师工作重心多以临床诊疗为主，对住院病案首页填写的重视程度不够，对病案首页规范填写重要性认识不到位，绝大多数病案首页由规培医师、进修医师、实习医师完成，住院病案在归档时上级医师未对病案首页填写情况进行认真质控，从而严重影响住院病案首页填写质量[2]。

3.1.2医师对填写规范不熟悉

由于住院病案首页大多数由规培医师、进修医师、实习医师完成，低年资医师对病案首页填写规范不熟悉，上级医师未对下级医师进行病案首页填写培训，医院也未定期进行住院病案首页填写进行培训，造成医师对病案首页填写规范和考核标准不熟悉[3]。

3.1.3医院重视程度不够

部分医院领导未认识到住院病案首页填写的重要性，对病案首页规范填写的重视程度不够，造成职能部门及各级医师忽视病案首页的填写，相关问题未及时反馈到科室及医师，导致错填、漏填、乱填的情况频繁发生。

3.1.4未建立严格的奖惩机制

医院相关职能部门未建立严格的奖惩机制，未对病案首页填写好的科室和个人进行奖励，同时也未对不规范填写情况进行处罚，造成各级医师对病案首页填写不重視，从而影响住院病案首页填写的规范性。

3.1.5信息化程度不高

医院电子病历系统落后，不能进行首页逻辑质控校验，无法对医师填写问题进行有效提醒，不仅增加了医师工作量，也在一定程度上影响病案首页填写质量。

3.2整改措施

3.2.1加强宣教，提高医师责任心

医院应加强文化建设，在新员工入职培训中加强职业道德教育，增强医师责任感，明确岗位职责，将住院病案首页填写质量纳入科室和医师个人的综合绩效考核中，提高医师的责任心[4]。

3.2.2定期培训，提升医师填写能力

采取“集中培训+分科培训”模式。集中培训方面，组织全院医师开展首页填写专题培训，培训后进行统一考核;分科培训方面，安排病案首页填写专家到各临床科室进行现场指导，巩固培训效果，做到教育培训无死角[5]。

3.2.3医院重视，建立多级质控模式

住院病案首页填写工作不仅仅是医师的事情，而是全院性工作[6]。为了提高病案首页填写质量，医院相关院领导必须高度重视病案首页规范化填写工作，建立质控办、医务部、医保办、物价办、继续教育培训中心、信息保障部等相关职能部门的多部门协同机制，建立医师质控、科室质控、病案质量管理委员会质控以及医院大质控的多级质控管理模式，定期组织专家开展首页填写质量专项检查，梳理首页填写存在的问题，检测培训效果，及时反馈到各临床科室。

3.2.4严格奖惩，确保整改实效

建立质控办、医务部、人事部、纪委监察室等多部门奖惩机制，将首页填写质量与科室绩效、评优评先挂钩，与个人绩效、评先评优、职称晋升、进修学习、下派锻炼挂钩，确保病案首页填写质量的不断提高[7]。

3.2.5完善系统，实现首页质控智能化

加强医院信息化建设，优化住院病案首页填写系统，利用信息化技术对病案首页填写质量进行逻辑校验，以降低首页填写缺陷率[8]。

4 结语

中医住院病案首页是反映中医医院诊疗水平的数据体现，是临床科研、数据统计的主要来源，体现了医院的病案管理及整个医疗服务水平，因此中医医院有必要重视住院病案首页的规范化填写，管理部门有必要建立严厉的奖惩机制，医师有必要通过开展病案首页填写专题培训提高自身水平，共同促进中医住院病案首页填写质量的提高。

参考文献

[1] 谢佳东，赵玉凤，胡孔法等.国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探[J].中国中医药信息杂志，2016，23（12）：6-10

[2] 软鹤瑞，刘晓明，金疆山等.病案首页填写缺陷分析及对策建议[J].中国病案，2015，16（2）：20-24

[3] 陈芳.中医住院病案首页质量与影响因素分析[J].中国民间疗法，2019，27（5）：106-107

[4] 张红艳.病案首页填写质量改进与实施效果分析[J].中国卫生产业，2020，2：127-130

[5] 郑立希.中医病案首页缺陷探讨[J].中国病案，2017，18（7）：18-21

[6] 郭超.某医院1000份住院病案首页缺陷问题分析[J].中国病案，2020，21（1）：11-13

[7] 张玉琴，李晓东，曹玉龙等.终末住院病案首页多环节质量监控[J].中国病案，2020，21（4）：31-44

[8] 徐少博.600份病案首页填写缺陷分析及对策[J].中国病案，2018，19（2）：31-33