当归拈痛汤加减治疗糖尿病周围神经病变的效果

宋军 仝小林

[摘要] 目的 觀察当归拈痛汤加减治疗糖尿病周围神经病变的临床效果。 方法 选取2017年1月—2018年12月于中国中医科学院广安门医院内分泌科就诊的60例糖尿病周围神经病变患者，依照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，各30例。除基础治疗外，对照组给予甲钴胺治疗，治疗组给予中药当归拈痛汤加减治疗，疗程为30 d。比较两组疗效，观察两组治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油与高密度脂蛋白胆固醇比值（TG/HDL-C）、正中神经和腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）。 结果 治疗组的总有效率高于对照组（P < 0.05）。治疗组治疗后的FPG、TG/HDL-C均低于对照组（P < 0.05）;治疗组治疗后的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C均低于治疗前（P < 0.05）;对照组治疗后的2hPBG低于治疗前（P < 0.05）。两组治疗后正中神经MNCV、正中神经SNCV、腓总神经MNCV、腓总神经SNCV均快于治疗前（P < 0.05）。 结论 当归拈痛汤加减能提高糖尿病周围神经病变患者的神经传导速度，并改善患者的临床症状，降低TG/HDL-C水平，疗效显著。

[关键词] 糖尿病周围神经病变;神经传导速度;三酰甘油与高密度脂蛋白胆固醇比值;当归拈痛汤加减

[中图分类号] R277.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（b）-0130-04

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Modified Danggui Niantong Decoction in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Methods Sixty patients with diabetic peripheral neuropathy in Department of Endocrine， Guang′anmen Hospital from January 2017 to December 2018 were selected and divided into control group and treatment group according to random number table method， 30 cases in each group. In addition to basic treatment， control group was treated with Mecobalamin， and treatment group was treated with Modified Danggui Niantong Decoction for 30 days. The curative effect of two groups was compared. FPG， 2hPBG， HbA1c， TG/HDL-C， MNCV and SNCV of median nerve and common peroneal nerve of two groups were observed before and after treatment. Results Total effective rate of treatment group was higher than that of control group （P < 0.05）. FPG and TG/HDL-C in treatment group after treatment were lower than those in control group （P < 0.05）. FPG， 2hPBG， HbA1c and TG/HDL-C in treatment group after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. The 2hPBG of control group after treatment was lower than that before treatment （P < 0.05）. After treatment， the median nerve MNCV， median nerve SNCV， common peroneal nerve MNCV and common peroneal nerve SNCV of two groups were faster than those before treatment （P < 0.05）. Conclusion Modified Danggui Niantong Decoction can improve the nerve conduction velocity of patients with diabetic peripheral neuropathy， improve the clinical symptoms of patients， and reduce TG/HDL-C， the curative effect is significant.

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy; Nerve conduction velocity; Triacylglycerol/high-density lipoprotein cholesterol; Modified Danggui Niantong Decoction

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，尤其是糖尿病病程超过10年的患者当中，本病的发病率超过50%，严重影响糖尿病的预后[1-3]。本病先出现肢端感觉异常，可伴麻木、疼痛、发凉;后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪，严重影响患者的治疗和生活质量[4-5]。近年来，多项研究认为，血压、血脂、肥胖等因素与糖尿病周围神经病变的发生及发展密切相关，其中尤以血脂异常影响更为突出[6-8]。本研究主要探讨当归拈痛汤加减方治疗糖尿病周围神经病变的临床效果，及其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年12月于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）内分泌科就诊的糖尿病周围神经病变患者60例，按照患者就诊时的顺序进行编号，依据随机数字表匹配患者编号并除以2，余单数为治疗组，双数为对照组，每组各30例。治疗组男14例，女16例;平均年龄（54.3±12.6）岁;糖尿病病程2～16年，平均（11.7±4.2）年。对照组男15例，女15例;平均年龄（55.1±14.8）岁;糖尿病病程3～19年，平均（12.3±5.1）年。两组患者性别、年龄、糖尿病病程等比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 診断标准

糖尿病按1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[9]。糖尿病周围神经病变诊断[10]：在糖尿病诊断基础上伴有四肢感觉异常（肢体麻木、疼痛、发凉等）、腱反射减弱或消失等症状与体征，肌电图检查显示神经传导速度减慢。中医诊断标准：参照2007年中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》[11]，临床辨证属湿瘀阻络证型。主症：①四肢麻木;②疼痛呈刺痛或酸胀痛，痛处不移。次症：①头晕目眩;②肢体困倦，头重如裹;③口黏;④大便黏滞不爽。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。具备主症1项、次症2项及以上，结合舌脉即可诊断[12]。

1.3 纳入标准

①符合糖尿病周围神经病变的中、西医诊断标准;②年龄30～75岁;③能坚持治疗并且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①糖尿病合并酮症酸中毒、高渗、严重感染等急性并发症;②合并心力衰竭，肝、肾等严重原发性疾病;③妊娠或哺乳期妇女;④对本药过敏;⑤排除其他原因所引起的周围神经病变;⑥依从性差。

1.5 方法

两组均严格控制患者血糖，并进行饮食、运动的管理，在此基础上对照组给予甲钴胺片500 μg口服，3次/d;治疗组给予当归拈痛汤加减方（当归10 g、羌活10 g、防风10 g、升麻6 g、猪苓20 g、泽泻10 g、茵陈15 g、黄芩10 g、葛根30 g、炒苍术10 g、生白术10 g、苦参6 g、知母10 g、川芎15 g、细辛3 g、白芍15 g、元胡15 g、甘草10 g），每日1剂，水煎分2次温服。两组均以30 d为1个疗程。

1.6 观察指标

治疗前后，分别留取静脉血样本，按照全自动生化分析仪（上海科华生物技术有限公司）的操作规程测定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）;采用美国Primus糖化血红蛋白（HbA1c）全自动分析仪测定HbA1c;采用肌电图检查正中神经和腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）;询问并记录患者的自觉症状。

1.7 疗效判定标准

显效：自觉症状明显好转，腱反射明显好转或恢复，MNCV、SNCV均较前增加≥5 m/s或恢复正常;有效：自觉症状改善，腱反射稍有好转，MNCV、SNCV均较前增加<5 m/s;无效：症状无减轻，腱反射无改善，MNCV、SNCV无变化[12-14]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

治疗后，治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后实验室指标比较

两组治疗前的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C比较差异均无统计学意义（P > 0.05）;治疗组治疗后的FPG、2hPBG、HbA1c、TG/HDL-C均低于治疗前（P < 0.05）;对照组治疗后的2hPBG低于治疗前（P < 0.05）;治疗组治疗后的FPG、TG/HDL-C均低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后神经电生理检查结果比较

两组治疗前正中神经和腓总神经的MNCV、SNCV比较差异均无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后正中神经和腓总神经的MNCV、SNCV比较差异均无统计学意义（P > 0.05）;两组治疗后正中神经和腓总神经的MNCV、SNCV均快于治疗前（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，起病隐匿，临床表现多样，随病程延长患病率逐年升高。虽然近年来对本病的研究逐渐增多，但由于其影响因素较多，因此尚不能完全准确地阐明其发病原因和发病机制。当前，医学界认为在糖尿病周围神经病变的众多发病因素中，氧化应激反应是其中最为主要的病因之一，其损伤人体神经内膜，致使患者体内神经功能受损，最终引起患者糖尿病周围神经病变[15-18]。此外，神经生长因子缺乏等因素也被广泛研究[19-20]。

甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，是目前临床应用最为广泛的一种治疗糖尿病周围神经病变的药物。本研究显示，经甲钴胺治疗后，正中神经、腓总神经的感觉及运动神经传导速度都有一定的提高，其作用机制可能是促进神经细胞内蛋白质、核酸、卵磷脂的合成，有助于神经轴突的修复再生，进而使受损的神经功能得到修复[21-25]。但是其对患者肢体感觉异常的临床症状（疼痛、麻木、发凉等）疗效并不显著，所以亟需一种新的糖尿病周围神经病变治疗药物，它不仅能改善患者神经传导速度，也能有效改善患者的临床症状。

在中医学理论中，糖尿病周围神经病变属于“不仁”“痹证”“脉痹”“血痹”等范畴，为“消渴”日久所致的脉络不通[26-27]。中医认为，本病病机多与感受外邪、饮食不节、情志因素以及先天禀赋不足等有关。病机以脾虚为本，湿热为标，以标为主，先治其标。中医学认为脾为后天之本，其主要的生理功能是主运化，除了运化水谷精微外，还主水液的输布代谢，若脾失运化，必然导致水液代谢失常，滞留体内化湿生痰。湿性黏腻，易阻滞气机，“气为血之帅”，气滞则血行不畅，血滞为瘀，湿瘀阻络，发为本病。当归拈痛汤出自金代张元素《医学启源》[28]，方中重用羌活、茵陈为君，以祛风胜湿，通痹止痛;臣以猪苓、泽泻利水渗湿，黄芩、苦参清热燥湿，防风、升麻、葛根解表疏风。分别从除湿、疏风、清热等方面助君药之力;佐以白術、苍术燥湿健脾，运化水湿;湿邪日久，易化热伤阴，故以当归、白芍养血敛阴，知母清热养阴，又加延胡索活血止痛，甘草调和诸药。

本研究结果显示，当归拈痛汤加减不仅可以有效提高正中神经、腓总神经的运动及感觉神经传导速度，其疗效与甲钴胺近似，而且能够更有效改善患者的临床症状。当归拈痛汤是一种复方制剂，其成分多样，因此可以同时针对多个靶点起效，从而改变以往药物治疗作用单一的问题，通过多种途径协同作用，能够起到更好的疗效。现代医学通过实验[29]也证实，当归拈痛汤具有一定的抗炎镇痛，促进组织血液循环的作用。且近年来研究[30]显示，血糖并不是影响糖尿病周围神经病变发生及发展的唯一因素，单纯通过控制血糖，并不能显著降低本病的发病率。而血脂水平在糖尿病周围神经病变发病中的作用越来越受到重视，一项针对代谢综合征患者的研究[7，31-32]发现，患有代谢综合征的患者发生糖尿病周围神经病变的概率翻倍，其中主要影响因素是血脂异常，特别是TG/HDL-C可以作为独立的危险因素。本研究中，当归拈痛汤加减可以有效降低TG/HDL-C，可能是当归拈痛汤加减改善糖尿病周围神经病变的途径之一。

[参考文献]

[1]  叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：797.

[2]  汤正义，李向利，张炜.2型糖尿病周围神经病变发病情况与有关因素相关性分析[J].中华内分泌杂志，2003，42（12）：868-869.

[3]  曾露萌，郭进，林敏，等.益气活血通痹汤治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察[J].当代医学，2010，16（22）：158-159.

[4]  饶潇潇，姚广涛，文小平.中药干预糖尿病周围神经病变作用机制研究进展[J].中国中医药信息杂志，2017，24（4）：130-133.

[5]  王星，李彩娜，申竹芳.黄芩素对糖尿病周围神经病变保护作用机制研究进展[J].中国临床药理学杂志，2018，34（1）：70-72.

[6]  Cleary PP，Feldman AL，Herman WH，et al. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous systemfunction in type 1 diabetes mellitus：the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study（DCCT/EDIC）[J]. Circulation，2009，119（22）：2886-2893.

[7]  Leiter LA. The prevention of diabetic microvascular complications of diabetes：is there a role for lipid lowering [J]. Diabetes Res Clin Pract，2005，68（1）：S3-S14.

[8]  Isomaa B，Henricsson M，Almgren P，et al. The metabolic syndrome influences the risk of chronic complications in patients with type Ⅱ diabetes [J]. Diabetologia，2001，44（9）：1148-1154.

[9]  World Health Organization. Diabetes mellitus：report of a WHO study group. Geneva[S]：World Health Organization，1985.

[10]  万学红，卢雪峰.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[11]  中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[M].北京：中国中医药出版社，2007.

[12]  朱善勇，钱才凤.蒲参胶囊治疗脾虚湿瘀型糖尿病周围神经病变25例[J].江西中医药，2018，49（1）：36-39.

[13]  衡爱玲.依帕司他联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效[J].临床医学研究与实践，2018，3（3）：29-31.

[14]  姚祈.补阳还五汤联合α-硫辛酸治疗气虚血瘀、脉络瘀阻型糖尿病周围神经病变临床疗效评价[J].中华中医药学刊，2016，34（5）：1166-1168.

[15]  杨红梅，李庆玲，夏九英，等.观察α-硫辛酸对2型糖尿病周围神经病变的临床疗效[J].糖尿病新世界，2018， 21（9）：176-177.

[16]  陈元史，黎传宝.养经煎协定方联合甲钴胺片改善阳虚寒凝、络脉瘀阻型糖尿病周围神经病变患者神经电生理的临床效果和作用机制[J].世界中医药，2019，14（7）：1766-1770.

[17]  刘辉，杜少辉.当归四逆汤联合鼠神经生长因子治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].西部中医药，2019，32（7）：89-92.

[18]  尹仁娣.用α-硫辛酸和依帕司他对老年糖尿病周围神经病变患者进行治疗的效果研究[J].当代医药论丛，2018， 16（17）：133-134.

[19]  许樟荣.糖尿病周围神经病变[J].中国医学前沿杂志，2010，2（3）：26-28.

[20]  王幸，殷婷，孙苗，等.三黄石榴汤熏蒸对糖尿病周围神经病变患者手部感觉功能的影响[J].西部中医药，2019， 32（10）：104-106.

[21]  中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2007年版）[J].中华医学杂志，2008，88（18）：1227-1245.

[22]  刘国强.黄芪桂枝五物汤配合西药治疗糖尿病周围神经病变58例[J].陕西中医，2013，34（8）：960-961.

[23]  哲剑虹.独活寄生汤化裁联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].陕西中医，2017，38（1）：49-50.

[24]  于立芹.前列地尔联合甲鈷胺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].中国现代医生，2018，56（3）：87-89.

[25]  韦珍红.α-硫辛酸、甲钴胺、前列地尔联合治疗糖尿病周围神经病变的临床分析[J].中国医药科学，2018，8（22）：37-39.

[26]  韩进军.加味黄芪桂枝五物汤联合甲钴胺片治疗糖尿病周围神经病变62例临床疗效观察[J].安徽医药，2013， 17（5）：849-850.

[27]  苏红光，唐爱华，陈兰.中医药防治糖尿病周围神经病变研究进展[J].中医临床研究，2019，11（9）：45-47.

[28]  张元素.医学启源[M].北京：人民卫生出版社，2009：170.

[29]  徐春娟，陈荣.当归拈痛汤研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2010，16（6）：281-283.

[30]  徐玲玲，薛耀明.高脂血症与糖尿病神经病变[J].国际内分泌代谢杂志，2011，31（2）：135-137.

[31]  张红军.2型糖尿病性视网膜病变相关影响因素分析[D].上海：海军军医大学，2018.

[32]  董文婿，蒋煌舟，唐宝佳.三酰甘油和高密度脂蛋白比值与糖尿病肾病的相关性[J].糖尿病新世界，2018，21（1）：178-179.

（收稿日期：2019-08-05）