“膝三针”在前交叉韧带重建术后康复治疗的临床研究

苏尚贤，叶英文，陈俊琦，童新延

(1．广州中医药大学附属新会中医院，广东 江门 529100;2.南方医科大学附属第三医院,广东 广州 510635)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节重要的静力性稳定结构，随着体育运动的发展，运动损伤导致前交叉韧带断裂的发病率越发增加，手术治疗是目前最重要的治疗措施[1-2]。前交叉韧带重建术(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是ACL断裂标准手术治疗措施，但相关研究却显示术后膝关节功能难以恢复至受伤前运动水平[3]。我们通过以常规康复锻炼配合“膝三针”促进ACLR术后膝关节功能康复，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组

选择2017年4月—2018年4月在江门市新会区中医院关节外科和广州南方医科大学附属第三医院康复科的前交叉韧带重建术后的患者60例，经伦理委员会批准，及患者同意入选本试验，按随机数字表法分为常规组30例，针刺组30例。对病人基线数据进行分析后，显示两组患者在年龄、性别、患膝分布等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在术前膝关节相关功能评分方面，Lysholm评分、VAS评分、IKDC评分、WHOQOL评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组之间具有可比性。具体病例构成情况见表1。

表1 两组基线数据比较例数=30)

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患膝有明确的外伤或运动损伤病史，排除合并其他外伤疾病；②患膝主观症明显，前抽屉试验及Lachman试验阳性，膝关节MRI检查明确ACL损伤，且排除膝关节周围骨折；③经伦理委员会批准，符合手术指征，并同意行手术治疗及康复治疗方案的患者，签定手术及康复“知情同意书”。

排除标准：①合并其他复合伤，或患有心血管、呼吸、消化系统等内科疾病而无法近期手术者；②合并痛风性关节炎、类风湿性关节炎、骨结核或既往膝关节有手术史者；③术后出现关节感染，或韧带再次断裂者。

1.3 康复治疗方法

常规组：术后予单纯行康复功能训练，在第1周，维持支具固定患膝于完全伸直位(0°)，卧床进行股四头肌等长收缩、踝泵及直腿抬高试验训练，可在支具保护及撑双拐杖下地负重行走。术后第3天开始行坐位屈曲训练，在支具保护下，坐在床边，患肢自然下垂，健侧下肢辅助及控制患膝屈曲，同时也配合CPM锻炼，要求膝关节活动度逐渐增大至90°。第3～4周重复上述训练方式，增加膝关节屈曲训练强度及下地时间，要求膝关节活动度达到0°～135°。由高年资的康复科医师配合指导病人进行康复锻炼，每日2次，15日1个疗程，连续治疗2个疗程后结束。

针刺组:针刺组术后在常规组治疗方法的基础上，结合针刺疗法进行干预。取穴：以患侧梁丘、血海、膝眼为主穴，配以患侧足三里、阴陵泉、三阴交、太冲组成方。由高年资针灸科医师对病人进行针灸治疗，每日1次，15次1个疗程，连续治疗2个疗程后结束。

1.4 疗效评定

患者纳入研究后建立随访档案。于术前1天以及术后第15、30天进行Lysholm膝关节评分、视觉模拟评分法(Visual Analogue Score, VAS)、膝关节评估表(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDCI)和WHO Quality of Life-BREF评分(WHOQOL-BREF)。

1.5 本体感觉测试

术后6个月，采用被动活动阈值测量法(the threshold for detecting passive motion)分别测试针灸针、常规组双膝关节被动位置重现(passive angle reproduction)。患者蒙眼取仰卧位，先将患膝置于持续被动运动机上(continuous passive Motion,CPM)，设定测试角度，并停留5 s，从0°开始以1.5°/s的速度做被动屈曲运动，当患者感觉达到测试位置时记录度数，测定两角度间的差值。在0°～100°分为3个测试活动范围，其中伸直段0°～20°，中间段40°～60°，屈曲段80°～100°，分别取测定度数为20°、70°、90°，共5次测定差值取平均数。同样的方法测定健侧膝关节。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后Lysholm评分比较

在治疗前两组的Lysholm 评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；经2个疗程的不同干预措施治疗结果显示，针刺组的Lysholm评分改善均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组膝关节Lysholm评分比较(分，

2.2 两组治疗前后的VAS评分比较

在治疗前两组的VAS评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；经2个疗程的不同干预措施治疗结果显示，针刺组的VAS评分改善均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组膝关节VAS评分比较(分，

2.3 两组治疗前后IKDC评分比较

在治疗前两组的IKDC评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；经2个疗程的不同干预措施治疗结果显示，针刺组的IKDC评分改善均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组膝关节IKDC评分比较

2.4 两组治疗前后WHOQOL评分比较

在治疗前两组的WHOQOL评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；经2个疗程的不同干预措施治疗结果显示，针刺组的WHOQOL评分改善均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组膝关节WHOQOL评分比较

2.5 6个月后膝关节本体感觉测试

针刺组术侧膝关节的角度再现总偏差为4.15±1.18，健膝关节则为3.95±0.97，两者对比，差异无统计学意义(P>0.05)。常规组术侧、健侧膝关节角度再现偏差分别为4.61±1.37及3.74±0.94，两者对比差异有统计学意义(P<0.05)。6月后针灸针的术侧膝关节的角度再现总偏差改善优于常规组(4.15±1.18) vs (4.61±1.37)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表6)。

表6 6个月后膝关节本体感觉测试

3 讨论

前交叉韧带重建术(ACLR)是目前治疗前交叉韧带断裂(ACL)标准手段，恢复膝关节的稳定性，促进本体感觉的恢复，改善膝关节运动功能。ACL损伤及手术可导致膝关节肿胀僵硬，屈伸受限，影响功能的康复。研究显示ACLR术后不足45%的运动员能恢复到受伤前运动水平，再次损伤以及出现对侧ACL损伤的发病率接近50%[3]，术后容易出现关节僵硬、活动度欠佳等情况[4-5]。ACRL术后如何更好的恢复、预防并发症的发生是运动创伤科医师普遍关注的问题。

前交叉韧带损伤(ACL)属于中医“筋伤”的范畴，外力损伤导致经络受损，阻塞不通，不通则痛。ACLR术后，膝关节气滞血瘀，经络不通，表现为膝关节肿、痛、硬等。气血不畅，暗耗血气，日久可导致气血亏虚，筋肉失养，则肌肉萎缩无力，屈伸受限[6]。“膝三针”是靳瑞教授经过临床实践筛选出来主治膝关节疾病的穴位组合。《素问·痿论》：“治痿独取阳明”。“膝三针”的主穴为：梁丘、血海、膝眼[7]。配穴为足三里、阴陵泉、三阴交、太冲。其中梁丘属足阳明胃经，治血海属足太阴脾经，善治下肢痿证，两穴相对，互为表里。膝眼分内外膝眼，为经外奇穴，善治膝关节病变。《灵枢》：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节者也。本次选穴，具有活血化瘀、止痛舒筋、行气通络、补益气血的作用。

“膝三针”目前普遍应用于全膝关节置换术后功能障碍、膝骨关节炎等膝关节疾病中。激光膝三针可显著的改善全膝关节置换术后的关节疼痛、僵硬感及日常生理功能[8]。李哲[9]等发现“膝三针”、艾灸和超激光治疗可改善膝关节疼痛、胫膝酸软、屈伸不利等症状，改善膝关节屈伸角度和肌肉屈伸力矩参数，促进下肢生物力学平衡功能的恢复。本研究显示，术后30 d时，针刺组术侧膝关节的Lysholm、VAS、IKDCI和WHOQOL-BREF评分较前改善，且优于同期(15，30 d)常规组术侧(P<0.05)。研究已经证实针刺具有镇痛的作用[10-11]。相关研究显示针刺可以降低膝关节内白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)等损伤因子的产生，促进修复[12-14]。对比常规组，ACRL术后应用“膝三针”治疗，早期可获得较明显的功能改善，考虑与针刺对炎症因子作用相关，促进术后康复，提高患者的生存质量。

前交叉韧带重建及术后康复对膝关节本体感觉恢复具有重要的作用。Bonfim等[15]研究显示，本体感觉的缺失可导致膝关节功能异常，出现关节不稳、步态异常、平衡力下降等表现。国内两项研究[16-17]显示温针在恢复ACLR术后关节功能障碍取得较好的疗效。本研究显示，6个月后随访，两组患者膝关节本体感觉均较术前有改善。经配合“膝三针”治疗的针刺组，术侧膝关节本体感觉基本恢复至健侧的水平，差异无统计学意义(P>0.05)，且优于常规组术侧本体感觉恢复程度，差异有统计学意义(P<0.05)。研究显示ACRL术后镇痛，缓解膝关节肿胀可提高患者康复的依从性和满意度。本研究结果显示，通过“膝三针”活血化瘀、止痛舒筋，达到刺激肌肉神经的作用，改善膝关节功能，有利于本体感觉的早期恢复。

“膝三针”是靳三针其中一种取穴方法，为靳瑞教授所创的特色疗法，被誉为岭南针灸新学派[18]。本研究显示常规康复训练配合针刺治疗的疗效要明显优于单纯康复锻炼，提示利于膝关节功能的康复，促进膝关节本体感觉的恢复。“膝三针”的在治疗ACRL中，具有取穴简单、疗效显著的特点，具有一定的社会经济效益，值得在推广。