鼻咽癌放射治疗或放射化学治疗后颈淋巴结残留或复发的颈淋巴结清扫术△

胡晨 薛继尧 龚洪立 陶磊 周梁 张明

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤之一，年发病率为60.3/100 000，死亡率为34.1/100 000[1]。鼻咽癌易早期出现颈淋巴结转移，初诊发现淋巴结转移者约占70%[2]，对放射化学治疗(简称放化疗)敏感，5年总生存率(overall survival，OS)为36%～72%[3]，但放化疗后仍有7%～18%的患者存在颈淋巴结残留或复发[4]。鼻咽癌颈淋巴结残留是指颈部淋巴结经根治性放射治疗(简称放疗)后3个月仍未消失；复发是指颈淋巴结经放疗后消失，再次出现颈部淋巴结肿大或出现新的异常淋巴结,经细针抽吸活组织检查、超声、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及CT证实的颈部淋巴结转移癌[5]。鼻咽癌放疗后的颈淋巴结残留或复发，手术治疗是有效的[6-7]，但受颈部放疗影响，根治性颈淋巴结清扫术(radical neck dissection，RND)常被作为鼻咽癌颈淋巴结残留或复发的主要手术方式[8-9]，术后对患者生活质量影响较大[10]。本文回顾分析我院57例鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结残留或复发患者的临床资料，探讨RND与择区性颈淋巴清扫术(selective neck dissection, SND)的差异。

1 资料与方法

1.1 资料 收集57例鼻咽癌放化疗患者临床资料。入选标准：①2006年2月～2017年12月于我院住院且既往接受放疗或放化疗后3个月以上的鼻咽癌患者；②影像学检查提示放疗或放化疗后颈部淋巴结残留或复发；③住院期间接受RND或SND治疗。术前颈淋巴结情况(大小、数目、有无融合等)评估以增强CT/MRI结果为依据。

1.2 方法 57例鼻咽癌放疗或放化疗后淋巴结残留或复发患者均行颈淋巴结清扫术(简称颈清扫术)，其中RND 30例、SND 27例。手术适应证：①根治性放疗后3个月颈部淋巴结仍有残留者；②放疗后颈部淋巴结全部消退又再复发者；③颈部皮肤局部浸润但与深部组织无明显固定，未侵犯颈动脉者或与颈动脉部分粘连但成角<90°者；④无远处转移者；⑤全身状况良好者。RND适合淋巴结较大或融合，转移广泛，并部分侵犯肌肉、血管及神经等邻近组织的患者；SND适合淋巴结只局限于单个区域，直径<3 cm，无局部侵犯的患者。鼻咽癌初始治疗仅行放疗者21例，行放化疗者36例。45例术后病理证实为淋巴结阳性，其余12例为淋巴结阴性。

随访至2019年3月31日,中位随访时间33.6个月。OS定义为从颈清扫术开始至死亡或最后1次随访时间；无病生存时间(disease-free survival, DFS)定义为自颈清扫术开始至复发或最后1次随访时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22统计学软件对数据进行分析。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法，生存率的比较采用卡方检验、Log-Rank检验，采用Cox风险回归模型进行多因素生存分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特征 57例患者颈清扫术后淋巴结均经病理诊断，均未发生严重的术中、术后并发症。其中淋巴结阴性12例(21.05%)、阳性45例(78.95%)。在12例淋巴结阴性患者中，5例术前考虑为复发,其中3例行RND，2例行SND；其余7例术前考虑为淋巴结残留，均行SND。45例淋巴结阳性患者中，男性34例(75.56%)、女性11例(24.44%)；初始治疗仅接受放疗18例(40.00%)，接受放化疗27例(60.00%)；RND 27例(60.00%)，SND 18例(40.00%)；病理分型为角化型鳞癌22例(48.89%)，非角化型癌23例(51.11%)；阳性淋巴结直径<3 cm 28例(62.22%)，直径≥3 cm 17例(37.78%)；术前淋巴结N分期以颈部增强CT/MRI结果为依据，其中N1有25例(55.56%)，N2～3为20例(44.44%)；术后阳性淋巴结1枚20例(44.44%)，>1枚25例(55.56%)；发生淋巴结融合10例(22.22%)，无淋巴结融合35例(77.78%)。RND组中术前淋巴结N1为9例，N2～3为18例；SND组N1为16例，N2～3为2例。2组间N分期差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同颈清扫术式患者的预后 45例淋巴结阳性患者3年、5年OS分别为46.67%、17.78%，3年、5年DFS分别为35.56%、15.56%，RND组3年、5年OS分别为48.15%、18.52%，3年、5年DFS分别为37.04%、14.81%；SND 组 3年、5年OS分别为44.44%、16.67%，3年、5年DFS分别为33.33%、16.67%。以上2组术式3年、5年OS与DFS差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.3 鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结残留或复发的预后影响因素

1)单因素分析。颈清扫术式、病理类型、鼻咽癌初始治疗方式(放疗或放化疗)、有无淋巴结融合与患者预后无显著关系(P>0.05)。性别、阳性淋巴结大小、阳性淋巴结个数、术前淋巴结N分期与患者预后有关(P<0.05)。详见表1。

2)多因素分析。性别、阳性淋巴结大小、术前淋巴结N分期是影响患者预后的独立因素(P<0.05，表2)。女性、阳性淋巴结直径<3 cm、术前淋巴结N1的患者预后更佳。不同性别、阳性淋巴结大小、术前淋巴结N分期患者的生存曲线见图1。

表1 45例鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结阳性患者预后影响因素的单因素分析

续表1

表2 45例鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结阳性患者预后影响因素的Cox多因素分析

图1 45例鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴阳性患者的预后 A.不同性别患者DFS曲线图；B.阳性淋巴结不同大小患者DFS曲线图；C.术前淋巴结不同N分期患者DFS曲线图。

3 讨论

鼻咽癌早期易发生淋巴结转移，对放化疗敏感，但仍有7%～18%的患者治疗后存在颈部淋巴结残留或复发。颈清扫术作为鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结残留或复发的挽救治疗是有价值的[11]，但受患者颈部放疗史以及临床医师经验的影响，以往术式选择更倾向于RND[12-14]。

为探讨RND与SND对此类患者预后影响的差异，本研究回顾分析了我院57例鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结残留或复发并且接受RND或SND患者的临床资料。术后病理确诊12例为阴性淋巴结，其余45例淋巴结阳性患者中，RND组3年、5年OS分别为48.15%、18.52%，3年、5年DFS分别为37.04%、14.81%；SND组3年、5年OS分别为44.44%、16.67%，3年、5年DFS分别为33.33%、16.67%。以上2组术式3年、5年OS与DFS差异均无统计学意义，该结果与文献[14-16]报道的一致。本研究表明，术前颈部淋巴结的大小及N分期是影响患者预后的独立因素。因此，作为单个颈部淋巴结残留或复发患者的挽救措施，在患者放疗后颈部条件及医师临床经验允许的前提下，出于对患者的功能保护，SND比RND更有价值[17]。

本研究57例患者行颈清扫术后，45例病理确诊为淋巴结阳性，阴性者有12例，这可能与部分鼻咽癌患者放疗后颈淋巴结影像学表现不典型有关[18]，PET/CT检测颈部转移淋巴结有较高的敏感度,尤其对中下颈部的淋巴结转移,其敏感度高于增强CT/MRI[19]。因此，结合MRI弥散加权成像(DWI)、PET/CT等技术有助于鼻咽癌放化疗后颈淋巴结残留或复发的精确判断[18,20]。12例病理阴性结果提示单纯依赖影像学检查判断淋巴结残留或复发情况会带来误差，术前的细针抽吸活组织检查有助于提高阳性淋巴结检出的准确性，从而减少部分患者不必要的手术。RND对患者术后生活质量影响较大，脊副神经及胸锁乳突肌的缺失导致肩部疼痛、日常活动不便，结扎颈内静脉致使患者面部肿胀[10]，且使放疗后的颈动脉丧失了胸锁乳突肌的保护。

颈清扫术作为鼻咽癌放疗或放化疗后颈淋巴结残留或复发挽救治疗的价值已被临床证实并广泛应用，应根据颈淋巴结分期、放疗后颈部条件及医师临床经验选择合适的术式，不能一味采用RND。