呼吸系统疾病住院患者医院感染的相关因素

周云春，董文斌，李世福，陈黎跃，张继华

（1）玉溪市人民医院呼吸与危重症医学科；2）玉溪市疾病预防控制中心性病艾滋病防制科，云南玉溪 653100）

呼吸系统疾病住院患者是发生医院感染的“高危人群”[1-2]，随着因呼吸系统疾病住院的患者增多，医院感染的控制也面临更多的挑战。呼吸系统疾病住院患者发生医院感染时感染病原菌种类繁多，有可能需要长期应用抗菌药物治疗和延长住院时间，导致患者支出额外的医疗费用，同时感染病原菌种类繁多也是医院感染者死亡的主要原因[3-5]。因此，探索呼吸系统疾病住院患者医院感染病原菌分布及病原菌种类丰盛度影响因素分析，对医院感染控制和临床治疗有重要的意义。本研究对玉溪市某综合医院2013 年1 月1 日至2017 年12 月31 日因呼吸系统疾病住院患者医院感染的资料进行分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

数据来源于玉溪市某综合医院电子病历与医院感染数据上报系统下载的2013 年1 月1 日至2017 年12 月31 日因呼吸系统疾病住院而发生医院感染患者，诊断标准为《医院感染诊断标准》（2001）[6]。纳入标准：（1）因呼吸系统疾病住院时长≥48h；（2）年龄≥18 岁；（3）有病原学实验室检测结果，如有多次检测结果，以第一次为准；（4）按照同一患者同一次住院期间无论发生多少次医院感染只统计1 次的原则。截止2017 年12 月31 日，呼吸科共诊断医院感染473 例次，222 例发生医院感染，5 例无病原学实验室检测结果，共217 例纳入此次研究。

1.2 研究方法

采用回顾性研究收集：患者年龄、性别、总住院时间、基础疾病（心脑血管疾病、糖尿病、高血压等）、侵入性操作、抗菌药物使用情况和使用情况等。

1.3 细菌鉴定

血（体）液经BacT/ALERT 3D 培养、VITEKAMS 鉴定；其他标本按《全国临床检验操作规程》第3 版要求常规方法培养分离菌株，革兰细菌采用多数用VITEK-AMS 鉴定，真菌采用手工方法鉴定。

1.4 统计学处理

采用Excel 2010 软件对数据进行整理，SAS 9.2 完成统计分析。偏态分布资料用中位数M（P25，P75）和四分位数（IQR）来描述；应用跨栏负二项分布回归进行单因素和多因素分析，其中Logistic 回归为二分类部分，分析多重病原菌感染的影响因素，负二项分布回归为计数部分，分析病原菌感染种数的影响因素，检验水准α=0.05，剔除标准为β=0.10，模型建立时，年龄、住院时长等等级资料，以哑变量进行纳入。

2 结果

2.1 一般情况

在217 例感染者中，男女比例为167:50≈3.34:1，年龄中位数M=76（IQR：70～82）岁，住院时长中位数M=16（IQR：12～21）d。临床特征以单部位感染、患有基础病和发热为主，占比分别为：89.40% （194/217）、61.75% （134/217）和80.18%（174/217）；实验室检测以血常规异常、降钙素原正常和尿常规正常为主，占比分别为： 80.18%（174/217）、75.12% （163/217）和 79.72%（173/217）。单因素结果显示：住院时长、感染部位、侵入性操作、抗菌药物使用时间、使用特殊类抗菌药物、联合抗菌药物使用时间、血常规、降钙素原是病原菌感染种类的可能影响因素（P＜0.05）；患有基础病、侵入性操作、使用特殊类抗菌药物、联合抗菌药物使用时间、血常规、降钙素原是发生多重病原菌感染的可能影响因素（P＜0.05），见表1。

2.2 病原菌检出及病原菌分布

217 例感染者中有157 例检出病原菌，检出病原菌数中位数M=2（0～3）种，其中45 例检出1种致病菌，112 例中至少检出两种病原菌，多重病原菌感染率为51.61%（95%CI:44.96%～58.26%），见表1。共检出407 株病原菌，其中革兰氏阴性菌168 株，占41.28%（168/407）；革兰氏阳性菌123株，占30.22% （123/407）；真菌116 株，占28.50% （116/407）。检出病原菌中以假丝酵母菌属、奈瑟菌、草绿色链球菌为主，占比分别为：24.08% （98/407）、18.18% （74/168）、18.18%（74/168），见表2。

表1 病原菌检出数分布及多重病原菌感染、病原菌感染种类的单因素分析Tab.1 The distribution of the detected pathogens and the single factor analysis of multiple pathogen infection and the types of pathogen infection

表2 感染病原菌的分布Tab.2 The distribution of infectious pathogens

2.3 多重病原菌感染及病原菌感染种类的影响因素分析

将单因素有意义的变量纳入多因素跨栏负二项分布回归模型，结果显示：有侵入性操作的发生多重病原菌感染的概率增加2.318 倍，病原菌感染种类增加1.511 倍；使用特殊类抗菌药物的发生多重病原菌感染的概率增加3.058 倍，病原菌感染种类增加1.499 倍；相对于未使用联合抗菌药物组，联合抗菌药物使用时间≥7 d 的发生多重病原菌感染的概率增加3.367 倍，病原菌感染种类增加1.839 倍；降钙素原异常的发生多重病原菌感染的概率增加15.975 倍，病原菌感染种类增加2.054倍，见表3。

表3 多重病原菌感染、病原菌感染种类的多因素分析Tab.3 Multi-factory analysis of multiple pathogen infection and types of pathogen infection

3 讨论

3.1 呼吸系统疾病院内感染特点分析

本次调查显示，217 例感染者中有157 例检出病原菌，其中有45 例检出1 种致病菌，有112 例中至少检出两种病原菌，多重病原菌感染率为51.61%。这可能与以下因素有关：（1）吸系统疾病患者多为年龄大于60 岁的老人，免疫功能低下，反复因感染住院，容易发生院内感染[7]；（2）病房环境中存在病原菌，呼吸道与外界接触病原菌的机会多，患者抵抗力弱，容易遭受病原菌的侵袭而感染；（3）反复感染的呼吸系统疾病患者，气道粘膜受损，纤毛摆动受限，痰液引流不畅，也是这类患者易发生院内多重感染的重要原因；（4）呼吸系统疾病患者长期使用广谱抗菌素，体内菌群失调，胃肠道定植的细菌上移，有可能导致多重病原菌感染增多[8]。因此，院内感染防控工作的重要方向是预防下呼吸道感染，病房定时开窗通风，做好病房消毒隔离，必要时使用空气消毒剂，减少空气中的病原菌。

在检出407 株病原菌，其中革兰氏阴性菌168株，革兰氏阳性菌123 株，真菌116 株，检出病原菌中以奈瑟菌、草绿色链球菌为主，该类细菌为正常口腔内的定植菌，属于条件致病菌，痰标本中检出该类细菌，多视为标本污染；故剔除上述菌后，革兰阴性菌检出最多的是大肠埃希菌（4.18%）、鲍氏不动杆菌（4.18%）和铜绿假单胞菌（2.70%），与国内相关报道基本一致[9-10]。大肠埃希菌是临床感染最常见的革兰阴性杆菌，也是医院常见的病原菌，可引起人体各部位的感染；革兰阳性菌检出最多的是屎肠球菌（3.93%）、金黄色葡萄球菌（3.69%）；该类细菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，大多寄生在人体表面，若在采集标本时未严格遵循无菌操作原则，很容易造成污染，多被认为是污染菌；然而随着各种广谱抗菌药物的广泛应用以及各种侵袭性诊疗手段的使用，导致凝固酶阴性葡萄球菌成为了一种重要的条件致病菌[11]。真菌检出最多的是白色假丝酵母菌。为人体正常寄生菌群，寄生于人体皮肤、口腔及咽喉等部，通常不会引起疾病。但在人体免疫功能低下或受抑制的状态下，有可能发生侵袭性感染，引起严重的假丝酵母菌感染或脓毒血症；有报道表明，白色假丝酵母菌引起的血源性感染，是重症患者感染和死亡的主要原因[12]；真菌感染症状、体征无特异性，易造成漏诊和误诊，特别是白色假丝酵母菌有抑制机体免疫功能的能力，因此在使用广谱抗菌药物、免疫抑制剂时应谨防真菌感染，在抗菌治疗效果差时，应考虑真菌感染的可能[13]。

本次调查发现的病原菌分布特点为临床抗菌药物的应用提供了理论依据。因此，笔者要加强院内感染日常监测，及时发现院内感染及其危险因素，掌握院内感染病原菌分布及其特点，及时给予干预，针对其危险因素制定相应的防控措施，才能预防与控制院内感染的发生[14-15]。

3.2 呼吸系统疾病院内感染危险因素分析及预防策略

3.2.1 侵入性操作 本次调查显示，有侵入性操作的发生多重病原菌感染的概率增加2.318 倍，病原菌感染种类概率也增加1.511 倍，呼吸系统疾病住院患者经常需要气管插管或机械通气，这些均为侵入性操作，会对患者局部黏膜造成一定的损伤，机体正常的防御屏障被破坏，更易于病原菌的侵入及定植，若较长时间的留置导管，黏膜壁管腔刺激，使黏膜水肿渗出，更促进了病原菌的繁殖与生长，若在导管操作过程中未严格遵循无菌操作，均增加医院感染的危险性[4-5]；同时，由于临床侵入性操作破坏了患者正常的防御屏障，降低了局部的抵抗力，病原微生物可随着管道或创面潜入深部组织，增加感染的几率[16-17]；因此，严格掌握侵入性操作的操作规范，尽量减少不必要的侵入性操作。插管期间，加强护理和手卫生，严格无菌操作，经常评估，尽早拔除插管或者尽量缩短插管的时间[18]。

3.2.2 特殊类抗菌药物的使用 本次调查发现，使用特殊类抗菌药物的患者发生多重病原菌感染的概率增加3.058 倍，病原菌感染种类概率也增加1.499 倍。特殊类抗菌药物普遍属于广谱抗生素，在杀灭敏感菌的同时，也使耐药菌株增加，并破坏了呼吸道及肠道菌群平衡，导致条件致病菌甚至多重耐药菌感染[19-21]。提示患者，在临床中应合理使用抗菌药物，特别是广谱抗菌药物要慎重使用，根据药敏结果选择抗菌药物或调整治疗方案，提高治疗效果，尽量缩短使用时间，减少耐药菌的产生[18，22-23]。细菌耐药已经成为严重的全球公共卫生问题，多重耐药、泛耐药菌株的不断出现，不但增加了抗感染的难度，而且易造成院感的传播及流行[24]，因此，合理用药，减少广谱抗菌药物的应用，是医务人员的责任。

3.2.3 联合抗菌药物使用时间 本次调查发现，相对于未使用联合抗菌药物组，联合抗菌药物使用时间≥7 d 的发生多重病原菌感染的概率增加3.367 倍，病原菌感染种类概率也增加1.839 倍。呼吸系统疾病住院患者多数因感染住院，且普遍年龄较大，因此其应用广谱抗菌药物的概率明显高于普通患者，一方面，广谱抗生素大剂量、长时间使用会导致患者肝肾功能进一步损伤，从而降低患者的免疫功能；另一方面会破坏机体自身正常菌群的微生态平衡使耐药致病菌增加，从而导致感染更难控制甚至发生真菌等二重感染[25]。因此，需提高感染患者病原学送检率，合理、规范使用抗菌药物，减少因不合理抗菌药物应用而产生的菌群失调和二重感染。

3.2.4 降钙素原异常 本研究中笔者发现降钙素原异常的发生多重病原菌感染的概率增加15.975倍，病原菌感染种类概率也增加2.054 倍。目前，实验室检测常用的感染指标为白细胞计数等，但是这些指标对诊断细菌感染的特异性不高，降钙素原是降钙素的前体，可以在细胞内通过蛋白水解酶的作用裂解成具有激素活性的降钙素，降钙素在健康人血清中水平极低，但是在细菌感染情况下，血清降钙素水平会明显升高，因此血清降钙素已被用作细菌感染时的一个重要的新的观察指标[26]。由此提示我们笔者，需要定期复查血清降钙素原，在血清降钙素原升高的时候，应警惕院内感染，积极寻找感染源；同时，降钙素原升高，发生多重病原菌感染的几率也显著升高，需加强院感防控工作，对患者进行保护性隔离，以减少院内感染的发生。

综上所述，有侵入性操作、使用特殊类抗菌药物、联合抗菌药物使用时间≥7 d、降钙素原异常等是医院感染的主要危险因素；以大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌为主的革兰阴性菌、以葡萄球菌为主的革兰阳性菌和以假丝酵母菌为主的真菌是医院感染的主要致病菌。提示，医院在医院感染的预防控制方案中应针对上述风险开展研究，制定详细的干预措施并加以落实。