视网膜大动脉瘤的临床特点及多波长氪离子激光治疗观察

季苏娟 张正培 李甦雁

(徐州医科大学附属徐州市立医院眼科 徐州市第一人民医院眼科 徐州市眼病防治研究所 徐州 221002)

视网膜大动脉瘤(retinal arterial macroaneurysms, RAM)是指发生在视网膜动脉第1～3级分支以内的血管壁局部扩张[1]，呈梭形或小囊状，直径可达100～250 μm，是后天获得性的改变，可以造成黄斑出血、渗出、水肿或玻璃体积血，导致视力下降。因患者临床表现多样化，传统的药物治疗效果不佳。我们采用多波长氪离子激光治疗患者，效果显著。回顾分析近4年在我院接受激光治疗的23例(23眼)RAM患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2015年1月～2018年12月在我院接受激光治疗的23例(23眼)RAM患者，年龄33～86岁，平均(63.39±13.22)岁，<50岁4例(17.39%)，>50岁19例(82.61%)；男性8例(34.78%)、女性15例(65.22%)；均为单眼发病，右眼12例，左眼11例。发病部位：22例(95.65%)颞侧发病，其中15例(65.22%)为颞上方，7例(30.43%)为颞下方；1例(4.35%)鼻上方发病。22例(95.65%)为单发，1例(4.35%)为2个瘤体。瘤体伴出血15例(65.22%)，伴渗出8例(34.78%)。

1.2 方法 所有患者均常规行视力、验光、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳前置镜眼底、眼底彩照、眼底血管造影等检查。①入选标准：晶状体透明或轻度混浊，眼压正常，眼底检查可见视网膜动脉分支血管壁圆形或梭形扩张(图1)，周围伴或不伴出血或渗出，荧光素眼底血管造影术(fluorescein fundus angiography ,FFA)或吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)检查早期即可显示大动脉瘤处迅速充盈呈强荧光(图2A、B)，有时可见动脉瘤近端和远端的小动脉狭窄，通过眼底检查和FFA或ICGA确诊为RAM的患者。②排除标准：有明显白内障或者玻璃体积血等屈光介质混浊致眼底无法观察者，伴有视网膜脱离者既往有外伤史者等。③治疗方法：采用多波长氪离子激光机(Novus Varia型， Lumenis公司，美国)对瘤体及其周围组织进行光凝治疗。对于瘤体接近黄斑中心凹的患者采用对黄斑损伤较小的黄光(波长561 nm)治疗，瘤体周围有较厚的视网膜前或视网膜下出血的患者采用穿透力较强的红光(波长659 nm)治疗，其余患者采用绿光(波长532 nm)治疗。瘤体处光斑直径200 μm，瘤体周围300 μm，功率100～300 mW，曝光时间0.2～0.3 s，激光反应级别3级。所有患者随访3～6个月以上，观察视力、眼压、眼底情况，并复查眼底血管造影。

图2 图1患者眼底造影 A为FAA,B为ICGA，两者均显示左眼颞上方动脉分支处血管壁圆形扩张(红色箭头)

1.3 统计学处理 本研究应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，采用两独立样本t检验。所有数据以平均值±标准差表示，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 激光治疗前后视力的变化情况 详见表1。激光治疗后视力提高18例，视力不变5例，无视力下降者。

表1 激光治疗前后视力的变化情况

2.3 眼压变化情况 所有患者激光治疗前后眼压均在正常范围10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)内，平均为(14.22±3.06) mmHg。

2.4 眼底瘤体变化情况 所有患者激光治疗3～6个月后复查眼底荧光血管造影，动脉瘤体均完全或部分萎缩、闭塞，渗出、出血逐渐吸收者分别是13例(56.21%)和10例(43.79%)。除1例(4.35%)患者自觉有激光对应区域的小片视物暗影外，未出现瘤体破裂等并发症。

3 讨论

RAM病因不明，好发于老年女性。国外学者[2]报道其发病年龄为65～73岁，绝大多数单眼发病，多数为单发病灶。在本组23例患者中，平均发病年龄为(63.39±13.22)岁，女性占65.22%，均为单眼发病。22例(95.65%)为单发病灶，15例(65.22%)位于颞上方。这些指标均与流行病学特征一致。本组患者中，16例(69.75%)合并高血压病，说明RAM的发病与高血压病关系密切。临床中该类患者较多，大多数首诊原因为不同程度的视力下降、眼前黑影遮挡，也有个别患者出现视物变形。但若患者无明显的临床症状则难以发现。若瘤体被出血遮盖，无FFA等设备，容易造成误诊和漏诊[3]。RAM的FFA特征性表现为动脉管壁局限性囊样强荧光，周围出血表现为遮蔽荧光，可明确诊断并进行随访。当出血浓密遮蔽病灶时，RAM不能显影，此时进行ICGA可显示瘤体病灶[4]。频域光学相干层析成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)可见玻璃体腔、玻璃体后界膜下、视网膜内界膜下、视网膜层间或视网膜神经上皮层下高反射信号[5]，也可以帮助我们进一步了解该病黄斑区的情况，比如黄斑区水肿、渗出以及视网膜厚度。OCT血管造影(OCT angiography，OCTA)可发现RAM在视网膜浅层呈强反射信号,并与视网膜动脉血管相连[6]。对于无法行FFA的患者, OCT和OCTA可以发挥其快捷、无创的优势,作为FFA的补充检查；但其对患者的固视度要求较高,扫描范围相对较小,往往会影响图像的清晰度。虽然部分RAM的患者有自愈倾向，但瘤体机化萎缩时间较长，无有效治疗药物。而且瘤体易破裂出血，或引起黄斑区水肿、渗出而导致视力下降。根据文献标准[5]将RAM患者分为出血型、渗出型及静止型。静止型患者视力相对稳定，可随访观察，但出血型、渗出型如果不及时治疗，大量出血、渗出累及黄斑或引起玻璃体积血可严重影响视力。口服活血化淤药物可帮助积血吸收，但过程缓慢，而且不能从根本上控制瘤体。玻璃体手术可以治疗玻璃体积血严重的患者，但手术难度大，技术要求高；患者身体较痛苦，心理及经济负担较重。近年来有学者尝试对累及黄斑区的患者进行光动力疗法联合抗血管内皮生长因子治疗[7]，也收到了不错的效果。但该治疗方法需眼内注射，风险较大，部分患者有恐惧心理无法接受，且费用较高，增加了患者的经济负担，目前尚未广泛开展。因此，对于确诊的患者，早期行多波长氪离子激光治疗，不仅可以控制病情发展，大大降低动脉瘤破裂出血的发生，还可以促进黄斑区水肿、渗出的吸收，从而提高视力，并且根据瘤体不同的部位及瘤体周围出血的情况选择不同波长的激光，增强治疗效果、减少损伤，大部分患者治疗过程中未发生明显并发症，是安全、有效的，值得临床推广。