经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床恢复情况及并发症的研究

镇 春，王中海，王 彩，熊 荣，李 江

（华中科技大学协和深圳医院妇科，广东 深圳 518000）

剖宫产瘢痕妊娠为以往具有剖宫产史的孕妇胚胎并未顺利进入子宫，而是于子宫瘢痕处着床发育的情形[1]。手术为治疗剖宫产瘢痕妊娠的常用手段，而随着微创技术的快速发展，微创手术逐渐呈现出替代开腹手术的趋势。腹腔镜手术以及经阴道手术为妇产科临床常用的微创术式，二者在剖宫产瘢痕妊娠治疗的效果对比成为研究的重要内容。本次研究围绕经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床恢复指标及并发症发生情况展开分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在医学伦理委员会审批同意后选取我院2 0 1 4年5月～2019年4月收治的80例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象，按照随机数余数分组法分为两组各4 0例。经阴道组患者年龄24～40岁，平均（31.25±1.20）岁；剖宫产次数1～3次，平均（1.5 0±0.5 0）次；血β-人绒毛膜促性腺激素2 5 8 8～4 8 2 1 5 U/L，平均血β-人绒毛膜促性腺激素（1 8 9 8 5.5 0±1 4 5 0.5 0）U/L；妊娠病灶直径2.2 0～5.0 0 c m，平均妊娠病灶直径（3.55±1.05）cm；病灶距浆膜层厚度0.18～0.32 cm，平均病灶距浆膜层厚度（0.25±0.05）cm。腹腔镜组患者年龄22～40岁，平均（31.32±1.28）岁；剖宫产次数1～4次，平均（2.00±1.00）次；血β-人绒毛膜促性腺激素2592～49220 U/L，平均血β-人绒毛膜促性腺激素（18990.25±1480.75）U/L；妊娠病灶直径2.22～5.00 cm，平均（3.58±1.02）cm；病灶距浆膜层厚度0.15～0.34 cm，平均病灶距浆膜层厚度（0.28±0.07）cm。纳入标准：（1）符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[2]相关诊断标准者；（2）无经阴道手术、腹腔镜手术禁忌者；（3）孕周≤12周者；（4）签署《知情同意书》。排除标准：（1）合并感染灶者；（2）高血压3级（高危）者；（3）合并子宫、宫颈、卵巢恶性肿瘤者。两组剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者一般资料间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可分组比较。

1.2 方法

腹腔镜组采取腹腔镜手术治疗，取平仰卧位，全身麻醉，常规消毒铺巾后于患者脐部上缘1 cm做一1 cm操作孔，由此置入德国卡尔史托斯公司生产的TC200EN腹腔镜探头，于腹部麦氏点以及反麦氏点各做一个0.5 cm辅助操作孔，置入手术器械后分离膀胱反折腹膜，适度用力向下推动膀胱，充分暴露病灶后利用单级电刀切开病灶表面黏膜，取出异位妊娠组织后检查有无残留，对周围瘢痕组织进行修剪后2号微乔连续2层缝合切口，退出腹腔镜后扩大主操作孔并取出组织，关闭创口。经阴道组采取经阴道手术治疗，取膀胱截石位，全身麻醉后常规消毒铺巾，利用宫颈钳充分暴露阴道前穹隆后金属导尿管彻底排空膀胱后定位膀胱位置。于患者宫颈组织和阴道间隙处局部浸润稀释之后的肾上腺素，水压分离此间隙后于宫颈钳夹持部位上缘2 cm左右处做一横行切口，进入膀胱宫颈间隙后借助手指将膀胱推至子宫瘢痕病灶上缘，充分暴露妊娠病灶。在病灶最薄弱处切开瘢痕组织，取出妊娠组织后仔细检查有无残留，彻底切除周围瘢痕组织后2号微乔线连续缝合。碘仿纱条填塞阴道压迫止血，24h左右取出。

1.3 观察指标

取围手术期指标、胃肠功能恢复指标、胃肠激素、并发症发生率为观察指标。围手术期指标包括手术时间、术中出血量、住院时间。胃肠功能恢复指标包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间。胃肠激素包括胃动素和胃泌素，于术前及术后即刻采集血液样本，利用济南奥诺生物工程有限公司生产的XDJ-S8B型消化道动力检测仪测定。并发症包括腹胀、腰痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较以独立t检验，组内比较以配对t检验，计数资料采用率（%）表示，以x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组围手术期指标

经阴道组手术时间（3 8.1 0±5.1 0）m i n、术中出血量（4 5.8 5±1 0.2 5）m l、住院时间（3.8 5±0.2 5）d，与对照组（6 0.3 5±5.4 5）min、（76.88±10.42）ml、（5.20±0.20）d相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 比较两组胃肠功能恢复指标（见表1）

表1 两组胃肠功能恢复指标比较（±s，h）

表1 两组胃肠功能恢复指标比较（±s，h）

注：与腹腔镜组相比较，*P＜0.05

?

2.3 比较两组术前、术后胃肠激素变化情况（见表2）

表2 两组术前、术后胃肠激素变化情况比较（±s，pg/mL）

表2 两组术前、术后胃肠激素变化情况比较（±s，pg/mL）

注：与腹腔镜组相比较，*P＞0.05、#P＜0.05；与术前相比较，△P＜0.05

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2.4 比较两组并发症发生率

观察组并发症发生率2.50%，其中腹胀0例、腰痛1例，对照组并发症发生率5.00%，其中腹胀1例、腰痛1例，二者并发症发生率相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

手术在剖宫产瘢痕妊娠中十分常用，具体术式包括清宫术、妊娠物清除术、子宫瘢痕修补术、子宫切除术等[3]。由于清宫术以及子宫切除术的创伤较大，子宫瘢痕修补术疗效欠佳，故妊娠物清除术引起了临床的高度重视，具体途径包括开腹、腹腔镜、经阴道三种[4]。

相较于开腹手术，腹腔镜以及经阴道手术创伤更小、康复效果更佳，但常规三孔腹腔镜手术所做切口较多，不可避免的会给患者机体带来更大的创伤[5]。经阴道手术则无需于患者皮肤体表做切口，更利于术后功能恢复[6]。陈玉阁等[7]在其研究中发现观察组（经阴道子宫下段病灶切除术）住院时间与对照组（腹腔镜下病灶切除术）无明显差异，住院费用及并发症发生率低于对照组、出血量少于对照组、肛门排气时间短于对照组，术后血清人绒毛膜促性腺激素低于对照组，创伤反应指标优于对照组，表明经阴道子宫下段病灶切除术疗效及安全性更佳。本次研究中经阴道组围手术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间）、胃肠功能恢复指标（肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间）优于腹腔镜组，术后胃肠激素（胃动素和胃泌素）高于腹腔镜组，而并发症发生率两组数值相当，所得结果与前一学者基本吻合，但与之不同的是本次研究中两组住院时间有统计学差异，而并发症发生率无统计学差异，所得结果截然不同。之所以出现此种情况，原因可能在于患者对于手术创伤的耐受性以及胃肠激素变化有关。胃肠激素为胃肠黏膜分泌出来的肽类激素物质，与胃肠功能之间存在着密切的关联性，在手术创伤影响下患者胃肠功能受到抑制，使其胃肠激素水平下降，但经阴道组术后各指标高于腹腔镜组，使其胃肠功能抑制更为轻微。并发症发生率之所以无统计学差异，原因在于我科医师此项技能熟练掌握，操作更加娴熟，有效的控制了并发症发生率。

综上所述，经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床恢复指标更佳，并发症发生率低，可作为优选治疗方案加以推广使用。