免疫球蛋白G4相关性冠状动脉血管炎一例

苗来生，戴汝平

1 临床资料

患者男性，62岁，主因心慌、胸闷10余天，于2019年8月7日入我院就诊。冠状动脉CT血管成像（CCTA） 检查见图1～8。

图1～8 冠状动脉CT血管成像检查

图1～8显示：冠状动脉左主干、前降支、右冠状动脉钙化及非钙化斑块，管腔中～重度狭窄，左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉节段性管壁增厚，管腔周围软组织密度影环绕，冠状动脉血管束上周围肿物生成，呈多发“肉肠卷”或“槲寄生”样改变。为了进一步评估病变累及范围，行胸、腹部CT平扫及增强扫描，显示纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结各期扫描其密度与冠状动脉周围肿物密度相似，延期扫描呈显著均匀强化。胸腹主动脉及其分支未见异常，腹部脏器及腹膜后未见异常。临床检查：实验室检查：血清免疫球蛋白G4（IgG4） 值9.54 g/L（参考值0.08～1.40 g/L），C反应蛋白17.61（0～10 μg/ml），血沉16 mm/h。心电图检查示窦性心律，大致正常。患者既往有糖尿病病史，无吸烟史。

根据CCTA检查患者具有典型的CT征象，结合实验室检查患者血清IgG4显著增高，并有纵隔淋巴结受累，故诊断为：IgG4相关性冠状动脉血管炎，同时累及纵隔淋巴结；冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支中～重度狭窄。

2 讨论

IgG4相关性疾病,是一组与IgG4淋巴浆细胞密切相关的慢性、进行性自身免疫性疾病，常累及胆管、胆囊、胰腺、泪腺、唾液腺、腹膜后、肺、淋巴结、肝脏、胃肠道、肾脏、中枢神经系统等。IgG4相关性疾病的疾病谱广泛，但其致冠状动脉病变的报道却甚少见[1]。

IgG4相关性疾病致冠状动脉病变组织病理学特点为：患者血清IgG4水平显著增高，可引起促IgG4阳性浆细胞组织浸润的炎性细胞因子大量产生，IgG4可能与冠状动脉细胞结合并增加其促炎作用，产生自身免疫反应，进而导致冠状动脉损伤。大量IgG4阳性浆细胞浸润冠状动脉外膜，冠状动脉纤维化，常以回旋状或席纹状排列，冠状动脉外膜受累并呈硬化性改变。组织病理学分析可见IgG4相关性动脉炎中炎性浸润主要累及动脉外膜。IgG4相关性疾病通过慢性炎症反应，引起冠状动脉外膜纤维化、弥漫性肿大并形成围绕冠状动脉周围的肿块，动脉壁呈瘤样增厚，也称炎性假瘤，与特发性腹膜后纤维化的病理表现类似，假瘤有大量淋巴浆细胞浸润及纤维增生，冠状动脉周围假瘤可以同时有动脉瘤的改变。病理学活检是IgG4相关性冠状动脉周围炎重要的诊断依据，但活检难度及风险较大，通常是手术治疗中取病理活检[2-5]。

IgG4相关性冠状动脉血管炎的临床症状不典型，诊断较难，CCTA是发现和诊断本病的重要方法，表现为单支或多支血管受累，血管周围呈节段性增厚，形成软组织密度肿块，形态类似槲寄生样改变，称“槲寄生征，Mistletoe sign”，认为是本病的特征性表现[6-9]。

IgG4相关性疾病可多器官同时或相继受累，也可只累及某一器官，无特异性临床症状，诊断较为复杂，诊断的通用标准（国际标准）尚未建立，目前的诊断方法是综合诊断标准与器官特异性标准相结合，综合诊断标准是基于组织学特征：（1）单一或多脏器的弥漫性或局部肿大、肿块形成；（2）血清IgG4＞1.35 g/L;(3)组织病理学IgG4+浆细胞＞10个/高倍镜视野，且IgG4+/IgG+比率＞40%。该诊断标准需要病理学检测才能做出诊断，一些深部组织如冠状动脉病理取材较难，患者不易接受，临床上不易开展，不能通过上述标准者，可通过器官特异性标准进行再诊断。器官特异性诊断标准常用国际共识诊断标准（international consensus diagnostic criteria,ICDC）、美国Mayo诊所标准（HISORt，其中H为组织学，I为影像学，S为血清学，O为其他器官受累，Rt为对激素治疗有良好反应）。Mayo标准其中一项是具有特征性的影像学表现伴有血清IgG4＞1.4 g/L即可诊断。IgG4相关性疾病除器官受累外，多数患者合并浅表或深部淋巴结肿大，纵隔淋巴结是较多受累的部位。本病例冠状动脉受累具有典型的CT特征，纵隔淋巴结肿大，CT增强检查表现为延迟均匀强化是淋巴结受累的特点，血清IgG4显著增高，均可作为本病的诊断依据。

IgG4相关性疾病患者发病年龄较大，并发冠心病的几率较高。有研究提示IgG4相关的免疫炎症反应与冠状动脉粥样硬化的发病机制相关，IgG4参与了冠状动脉粥样硬化的发病。也有研究认为IgG4阳性浆细胞增加，可能是动脉粥样硬化等慢性炎性改变导致的一种保护性反应。IgG4相关性冠状动脉血管炎并发冠状动脉粥样硬化性心脏病，给诊断带来一定的困难。本例患者CCTA检查冠状动脉左主干、前降支及右冠状动脉伴有动脉粥样硬化斑块，管腔节段性狭窄，为冠状动脉粥样硬化性心脏病表现。IgG4相关冠状动脉血管炎管腔周围环形肿块明显强化,与冠状动脉粥样硬化斑块不同，粥样硬化斑块一般不强化，而且很少形成血管周围软组织密度肿块，以此可与冠心病CT表现鉴别。

IgG4相关性疾病出现临床症状的活动性病变，患者需要治疗。活动性病变的准确评估需要结合症状、体征、实验室检查及影像学检查综合判断。糖皮质激素是广泛认可的一线药物，可有效降低血清IgG4，激素治疗有复发的风险。IgG4相关性冠状动脉血管炎，治疗后可使冠状动脉周围软组织肿块缩小，动脉壁变薄，有增加血管破裂的风险。CT和正电子发射断层显像（PET）可观察炎症反应的改善情况，激素治疗后应作CCTA检查，观察冠状动脉管径的变化。本病合并冠心病，冠状动脉重度狭窄时也有行经皮冠状动脉介入治疗、手术切除炎性假瘤及冠状动脉旁路移植术治疗[10-13]。

IgG4相关性冠状动脉血管炎在影像学及组织病理学方面有其独特性，由于病例数量少，很多相关问题有待进一步深入研究，为临床诊断和治疗提供更有力的依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突