撬拨复位空心螺钉内固定在治疗SandersⅡ型跟骨骨折中的应用观察

赵建宏

河南上蔡县人民医院骨一科 上蔡 463800

跟骨骨折是临床常见的一种骨折类型，多因坠落伤或挤压伤所致，成年人群发病率高。跟骨为人体足部最大的跗骨，属于松质骨，不仅局部解剖结构复杂，且血液供应丰富，骨折后常引起跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨内翻畸形、跟骨增宽、跟骨高度丢失等后果，因此临床治疗难度较大[1-2]。2017-12—2019-04间，我院对48例SandersⅡ型跟骨骨折患者实施撬拨复位空心螺钉内固定手术，效果肯定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料48例患者纳入标准: (1)术前经足部X线、CT等影像学检查符合 SandersⅡ型跟骨骨折诊断及分型标准。(2)年龄≥18岁。(3)单侧病变。(4)临床随访资料完整。排除标准：(1)合并其他重要脏器合并伤。(2)病理性或陈旧性骨折。(3)多发性骨折。男29例，女性19例；年龄22～67岁，平均46.80岁。左侧21例，右侧27例。受伤原因：跌伤24例，坠落伤9例，交通伤10例，击打伤5例。

1.2方法入院后完善 CT 检查和三维重建，测量跟骨高度、宽度、跟骨Gissane角、Bohler角等数据。患肢应用石膏托临时固定，患肢适度抬高，加强脱水、消肿等对症治疗。待皮肤皱褶试验阳性后行撬拨复位空心螺钉针内固定治疗：选择连续硬膜外麻醉，协助患者取健侧卧位，屈曲膝关节，消毒、铺巾后，患侧下肢上止血带，C 型臂 X线机透视下自跟骨后上结节向前方钻入1枚直径为3.0 mm 克氏针至距下关节面下方约 1 cm 处。维持患足跖屈位，使用克氏针向下撬拨后距下关节面，复位跟骨后关节面塌陷的骨块，恢复关节面平整，将 Bohler 角恢复至 30°左右，然后通过双手挤压跟骨的方式将其宽度良好恢复。将2枚 2.5 mm 克氏针经跟腱跟骨止点两侧分别穿入(注意避免超过骨折线)，纠正跟骨结节关节角，将塌陷的关节面撬起，恢复足部正常外形。检查位置满意后，经舌型骨折块远端中点两侧分别做 1 cm切口，将 2 枚克氏针沿邻近垂直骨折线方向打入。透视下复查跟骨高度、宽度及骨折复位等效果理想后，分别拧入 2 枚直径4.5 mm空心螺钉实施固定。C臂X线机透视跟骨侧、轴位证实各解剖位置复位可靠后，拔除克氏针，关闭切口。术后常规应用抗生素3～5 d，石膏托固定，患肢抬高，局部冷敷48 h。之后及时开展足趾伸屈活动, 14～20 d后可将石膏托去除，然后开始进行足背活动，预防踝关节粘连等并发症发生。3个月内可下地进行不负重功能锻炼,3个月后根据骨折愈合程度逐渐过渡至完全负重[3]。

1.3观察指标(1)术前及术后3个月摄跟骨正侧位及轴位 X 线片测量跟骨宽度、高度、Gissane角、Bohler角。(2)术后随访12个月，末次随访依照美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分系统评价患足功能。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。总优良率为优率、良率之和。

1.4统计学分析数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术前后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及宽度术后3个月影像学复查提示患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度及宽度等，均较术前有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术前、术后的Bohler角和Gissane角、跟骨高度及宽度比较

2.2 AOFAS评分术后随访12个月，其间未发生创口感染及皮肤坏死等并发症。末次随访，依照AOFAS评分标准评定疗效。本组优29例，良15例，可4例，差0例。优良率为91.67%(44/48)。

3 讨论

跟骨是承担人体顺利完成负重、行走等重要功能的关节之一。跟骨骨折发生后易出现足弓塌陷、跟骨畸形，且多伴有距下关节面的破坏和生物力学的稳定性减弱，导致出现一系列足部功能障碍。因此其治疗关键在于如何以最小的创伤尽量达到恢复其高度、宽度、Bohler角、 Gissane角，以及距下关节面的平整等解剖结构，并尽量降低骨折畸形引起关节功能障碍和创伤性关节炎等不良后果，从而为足部功能的良好恢复奠定基础[4]。

既往应用手法复位治疗跟骨骨折不仅恢复解剖结构难度大,且制动时间长，增加患者痛苦及治疗失败率。传统切开钢板内固定在跟骨骨折可治疗中能够直视下复位距下关节，达到坚强固定效果，从而减少远期创伤性关节炎等发生风险，应用效果肯定，曾作为治疗大部分跟骨骨折的“金标准”。但因足跟部位软组织薄弱，术中软组织剥离范围大，术后易出现切口感染及皮瓣坏死等风险，严重影响了治疗效果和患者足部功能的恢复[5-6]。

撬拨复位空心螺钉内固定手术属于骨科临床常见的微创手术方式之一，在治疗SandersⅡ型跟骨骨折中具有明显优势：(1)操作简便，手术时间短，且无须剥离软组织，保护了局部组织的血液供应，降低了对血管、神经、肌腱的医源性损伤风险，促进了患者更快恢复，缩短了术后住院时间[7-8]。(2)切口小，能有效降低皮瓣坏死风险；空心螺钉固定具有加压作用，把持力强，固定可靠，可促进患者术后及时开展康复训练。

我们对48例SandersⅡ型跟骨骨折患者实施撬拨复位空心螺钉内固定手术，经回顾性分析，结果显示，术后3个月患足的Bohler角，Gissane角，跟骨高度、宽度等均较术前显著改善；随访期间未发生创口感染及皮肤坏死等并发症。末次随访患者足部功能优良率达91.67%，效果肯定。实施中应注意：(1)撬拨复位空心螺钉内固定手术野暴露有限，对部分 Sanders Ⅲ型及以上的跟骨骨折患者的关节面复位效果不佳。应以切开复位钢板内固定治疗为主，以获得术后可靠的足部功能恢复效果。(2)术者应熟悉跟骨的解剖结构，术前需全面了解骨折的影像学特点；术中做到精确撬拨、合理置钉，避免对距下关节面等复位时反复撬拨复位。才能在取得较好疗效的前提下尽量缩短手术时间，从而减少对术者和患者的射线辐射风险和远期距下关节炎风险[9-10]。

综上所述，闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折，具有创伤小、复位及固定效果肯定，以及足部功能恢复好等优势，是治疗SandersⅡ型跟骨骨折的一种可行的手术方式。