胆石性肠梗阻1例治疗分析

王 猛 李湘奇

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016；2.山东第一医科大学第二附属医院乳腺外科，山东 泰安 271000

胆石性肠梗阻(gallstone ileus，GI)多因胆石症没有得到及时有效的治疗，结石脱入小肠而引起，发病率占全部小肠梗阻的1%～4%，占胆石症的0.3%～0.5%[1]，虽然在临床上极少见，但在65岁以上的小肠梗阻患者中，发生率可高达25%[2]，且多见于女性。现回顾1例胆石性肠梗阻的临床资料，结合相关文献，复习并讨论其治疗方法，积累临床经验。

1 临床资料

患者女，68岁，因“上腹部疼痛半月余，加重6天”于2019年4月3日入院。既往糖尿病病史10余年，口服“二甲双胍、格列吡嗪”治疗，冠心病病史10余年，高血压病史3年，脑梗死病史2年。患者自诉半月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，无肩腰背部放射痛。有腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物伴褐色液体。无发热、寒战，无心慌、胸闷，无腹泻等症状，当地医院行腹部CT示：胆囊蛋壳样钙化(瓷化胆囊)、脂肪肝。后于当地医院行保守输液治疗(具体药物不详)，症状较前减轻。6天前饱餐后再次疼痛，症状较前加重，为了能够进一步治疗，来我院门诊就诊，以慢性胆囊炎收入院。入院后患者生命体征为：体温36.5℃，心率68次/分，呼吸17次/分，血压123/80 mmHg。老年女性，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤、巩膜无黄染，腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹未触及明显肿块，右上腹部压痛无反跳痛，右肋下及剑突下触及肝脏，突出肋缘下约2 cm，无触痛，无叩击痛，脾未触及。肾区无压痛及叩击痛。腹部移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。实验室检查：中性粒细胞计数6.34×109/L，淋巴细胞计数1.02×109/L，D-二聚体测定0.79 mg/L，PT活动度98.2%，部分凝血酶原时间22.4 s，国际标准化比值0.94，凝血酶时间16.8 s，凝血酶原时间10.9 s，凝血酶原时间比率0.94，纤维蛋白原2.97 g/L；肝肾功、无机离子示：氯93 mmol/L, 尿素10.49 mmol/L，尿酸531 μmol/L；葡萄糖12.23 mmol/L；糖化血红蛋白10.7%，CA19-9 132.47 μ/mL。上腹部CT示：①胆囊结石并胆囊、胆管积气；②十二指肠近端梗阻表现。上腹部增强CT示：胆囊壁增厚钙化与周围组织分界不清，局部与十二指肠球部相通，考虑慢性胆囊炎，占位待排；胆囊多发结石，结合之前CT片，考虑十二指肠高密度团块为胆囊结石脱入(图1)。入院诊断为：①胆石性肠梗阻；②胆囊结石并慢性胆囊炎。给予胃肠减压、禁食、抗炎、维持电解质平衡等对症支持治疗，经12天保守治疗，仍感上腹部疼痛，复查全腹部CT示：慢性胆囊炎、胆囊结石，结石进入空肠近段，位置较前片略变化，继发性肠梗阻(图1)。结合患者症状和体征，保守治疗效果不明显，予以剖腹探查。术中可见距Treitz韧带约10 cm处可触及质硬结石，直径约5 cm，遂行小肠切开取石、空肠造瘘术(图2)，因胆囊区、胆囊、十二指肠、大网膜严重粘连固定，且考虑到患者年龄及身体状况，与其家属沟通后，未行Ⅰ期胆囊切除、胆囊十二指肠瘘口修补术。结石大小约6 cm×4.2 cm×3.8 cm。术后1周行消化道造影示:十二指肠球部形态规整，可见少量造影剂进入空肠内，20 min后观察可见造影剂进入空肠。CT示：慢性胆囊炎、胆囊结石，小肠取石后改变。患者术后11天康复出院。

A.可见肠管内的结石及十二指肠近端胃梗阻伴肠管扩张；B.可见胆肠瘘；C.可见胆囊还存在结石且胆囊壁增厚钙化与周围组织分界不清；D.保守12天治疗后，复查全腹部CT示：慢性胆囊炎、胆囊结石，结石进入空肠近段，位置较前片略变化，继发性肠梗阻；E.术后复查，可见空肠造瘘管。
图1 腹部CT检查结果

A.充分暴露结石；B、C肠管切开取石。图2 术中情况

2 讨 论

胆石性肠梗阻病死率高于其他类型肠梗阻，无特异性临床表现，极容易漏诊、误诊。其发病原因有以下几种：①胆石内瘘： 慢性结石性胆囊炎患者若得不到有效治疗，结石压迫和胆囊炎性刺激加重时，使位于周围的胃及十二指肠等与胆囊紧密粘连包裹，若感染及压迫长期得不到解除，会引起粘连、坏死、溃疡及胆囊内压增高，从而使胆囊水肿加重，动脉血流受阻，引发坏疽、穿孔，与邻近水肿脏器形成内瘘。②Oddis括约肌松弛：胆道梗阻时会引起胆总管扩张，胆管内压急剧升高，加之胆囊收缩和胆管蠕动，多方因素作用使结石通过Oddis括约肌排入肠道，结石通过瘘口进入肠腔，若结石体积较大则会引起十二指肠、小肠的阻塞，形成胆石性肠梗阻[3]。此病的诊断需密切结合详细的病史、客观有效的辅助检查及细心地临床观察，老年人发病时除了肠梗阻的症状，还会合并胆囊炎的症状，有一过性的腹痛、黄疸、发热病史，且影像学表现出了典型的Rigler′s三联征：肠梗阻征象、异位结石存在、胆道积气[4]，这时应考虑胆石性肠梗阻。

外科手术是治疗胆石性肠梗阻最有效的手段，手术的目的是“解除梗阻，治疗胆肠瘘，切除胆囊”。目前对于胆石性肠梗阻治疗尚无标准的方案，应根据患者病情、一般状况、局部病理情况进行个体化治疗。胆石性肠梗阻外科手术治疗的方式主要有两种，肠切开取石治疗和肠切开取石联合胆囊切除加胆肠内漏口修复术。伴随着现代腹腔镜手术的快速发展，在胆石性肠梗阻治疗过程中最常见的主要以腹腔镜手术为主，不仅创伤较小，恢复速度快，而且术后并发症非常少。

胆石性肠梗阻临床上较少见，一旦确诊应遵循个体化原则积极对症治疗，及时评估患者病情，把握时机，确定手术方式，解除患者痛苦。