蛇咬伤严重程度评分量表和序贯器官衰竭评分对蛇咬伤患者预后的评估作用

梁永会 周法庭 田 飞 李万兵

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急诊科，湖北 宜昌 443003;2.三峡大学 第三临床医学院[国药葛洲坝中心医院] 健康管理中心，湖北 宜昌 443002)

我国有210多种蛇，隶9科66属，其中毒蛇60余种，剧毒类10余种[1]。蛇咬伤多发生在4～10月，热带及亚热带地区一年四季均可能发生[2]。宜昌位于湖北省西南部，属亚热带季风气候，地形复杂，主要毒蛇种类有蝮蛇、烙铁头、五步蛇、眼睛蛇等。为探讨上述毒蛇咬伤后预后评估工具的准确性，我们引用国际通用的蛇咬伤严重程度评分量表(snakebite severity scale，SSS)[2]和序贯器官衰竭评分(sequential organ failure score，SOFA)[3]，对我院2015年4月～2019年10月急诊外科、急诊ICU收治的毒蛇咬伤患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 入选标准

本研究数据从医院电子病历系统提取，收集确诊毒蛇咬伤患者的临床资料。入选标准：被毒蛇咬伤1～2口，采取同种专一、异种联合原则抗蛇毒血清治疗的患者[2]。排除标准：①年龄<16岁；②肝硬化、慢性肾功能衰竭、COPD等可能影响SOFA评分的潜在疾病；③合并酒精、药物过量、毒物中毒等；④因SSS和SOFA无法测量而在24 h内出院、死亡或转院者。

1.2 评分标准

根据临床资料计算SSS和SOFA评分值。SSS评分值根据肺部(0～3分)、心血管(0～3分)、局部创伤(0～4分)、胃肠道(0～3分)、血液系统(0～4分)、中枢神经(0～3分)症状/体征严重程度评分，评分总和0～3分为轻度，4～7分为中度，8～20分为重度[2]。SOFA评分值为呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏功能评分之和，各器官评分均1～4分[3]。SSS和初始SOFA评分以患者到达急诊科时计算；24 h SOFA为抵达急诊科24 h后计算；ΔSOFA定义为24 h SOFA评分减去初始SOFA评分。

1.3 一般特征及分组

50例患者中男性34例、女性16例，年龄16～82岁，根据毒蛇种类和病情进展，使用1～2种抗毒蛇血清1～3次。根据愈后转归分为存活组和死亡组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料

对存活组和死亡组性别、年龄、毒蛇种类进行分析，两组性别、毒蛇种类无统计学差异(P>0.05)，见表1；死亡组患者平均年龄偏大，有统计学差异(P<0.05)，与实际情况相符。

表1 两组患者临床资料

2.2 两组SSS评分的比较

存活组与死亡组入院各器官SSS评分相比差异均有显著统计学意义(均P<0.01)；存活组合计SSS(4.32±1.99)分，死亡组(14.63±2.92)分，两组相比亦有显著统计学差异(P<0.01)，见表2。

表2 两组SSS评分比较

2.3 两组SOFA评分比较

存活组和死亡组各器官初始SOFA、24 h SOFA、ΔSOFA，差异均有统计学意义(P<0.05)。初始SOFA合计存活组(2.41±1.44)分，死亡组(13.88±2.64)分；24 h SOFA合计存活组(0.45±0.74)分，死亡组(19.75±3.62)分；ΔSOFA存活组(-1.95±1.25)分，死亡组(5.88±2.03)分；差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组SOFA评分比较

2.4 SSS评分和初始SOFA评分预测价值比较

根据各系统与合计评分值，绘制出SSS评分和初始SOFA评分的ROC曲线，计算SSS评分的AUC=0.99，95% CI(0.87～1.00)；SOFA评分的AUC=1.00，95%CI(0.88～1.00)。计算截断值，SSS评分为0.88时，其判断预后的敏感度为87.5%，特异度为100%；SOFA评分为1.00时，其判断预后的敏感度为100%，特异度为100%。两者对比，AUC差为0.01，Z=0.88，P=0.38。SOFA评分AUC值高于SSS评分，但两者差异无统计学意义(P>0.05)，见图1和表4。

表4 SSS评分和SOFA评分ROC曲线分析

3 讨论

目前，SSS评分广泛应用于毒蛇咬伤严重程度的评估[2，4-6]，SOFA评分在多器官衰竭[7-9]和中毒[10-12]的预后判断上应用较广泛。本文探讨了两种评分系统对毒蛇咬伤预后的判断价值，并对两种评分系统进行比较，结果表明SSS评分系统和SOFA评分系统具有同等准确的预测价值。

按照SSS的评分标准，总分8～20分为重度[2]。我们发现死亡组合计评分≥8，属于重度，而存活组合计评分<8，属于轻中度，两组分值差异有显著统计学意义。SSS分值越高，死亡风险越高，本研究说明SSS评分对毒蛇咬伤预后具有预测价值，与国外研究[4-6]相符。Kang等[4]特别强调，局部创伤是追加抗蛇毒血清的独立危险因素，首剂量后应根据病情进展，决定是否追加；若局部创伤评分>2，则需追加抗蛇毒血清剂量。

比较两组各系统初始SOFA评分、24 h SOFA评分、ΔSOFA评分可发现，存活组分值远低于死亡组，分值越高，死亡风险越高，说明这三项评分对毒蛇咬伤具有预后评估价值。存活组各器官ΔSOFA评分与合计ΔSOFA评分均为负值，而死亡组刚好相反，两组差异均有统计学意义。本研究结果表明，存活组对抗蛇毒血清治疗反应良好，24 h病情迅速减轻，而死亡组反应欠佳，24 h病情明显加重；同时也反映毒蛇咬伤治疗过程中，ΔSOFA评分对抗蛇毒血清的使用具有重要的指导意义。

SSS评分AUC为0.99，初始SOFA评分AUC为1.00，说明两者均能准确判断毒蛇咬伤的预后，具有较高的预测价值。初始SOFA评分AUC高于SSS评分AUC，二者AUC差值极小，无统计学差异。这表明在预判价值上两者具有同等意义，无优劣之分。因此，参照2018年中国蛇伤救治专家共识[2]和Kang、Fowler 等学者[4,5]的研究，在选择抗蛇毒血清剂量时，我们建议对SSS评分和/或初始SOFA评分≥8者，抗蛇毒血清首剂加倍，ΔSOFA评分为正值、局部创伤评分>2，应追加抗蛇毒血清。

本研究存在一定的局限性。首先，作为一项回顾性研究，无法客观准确的收集信息，仅仅依赖病历资料回顾。其次，死亡组样本数量偏少，虽符合统计学原理，但仍有可能出现偏差，从而对结论造成一定影响。第三，死亡组具体死亡原因未分析。是由于患者入院时间较晚、治疗干预过迟？还是因为抗蛇毒血清治疗剂量不充分？抑或由于毒蛇种类识别差错，导致抗蛇毒血清选择错误？又或因为患者本身具有潜在的器官功能不全未被发现等，未进行深入探讨。第四，除使用抗毒蛇血清治疗外，伤口肿胀明显患者还进行了切开减压，部分死亡患者是否与伤口切开出血、感染有关？伤口出血原因是否与凝血功能障碍未纠正有关？有待于进一步研究。第五，未对出院患者进行随访观察，因此无法掌握迟发性症状和远期后遗症的发生情况。