急性重症脑梗死患者早期血压调控对预后的影响

刘博娃 石秋艳 孙原 李弘 杨延雯

摘要 目的 探讨急性重症脑梗死患者急性期早期进行血压调控对患者预后的影响，为急性重症脑梗死患者早期血压的控制提供临床依据。方法 选取2019年2—11月符合入选标准的128例急性重症脑梗死患者为研究对象，按照组间基线特征匹配的原则分为血压调控组63例和对照组65例。血压调控组3天内实现收缩压低于140mmHg，但不能低于130mmHg。對照组急性期采用指南推荐降压范围（收缩压不高于180mmHg不予降压药，高于180mmHg时给予降压药物，但不低于141mmHg），采取美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者发病后7、14、21天患者神经功能恢复情况;用改良Rankin量表（mRS评分）、Barthel指数评估患者90天生活依赖及自理能力;比较3个月内两组死亡率。结果 发病后7、14、21天血压调控组患者的NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），90天mRS评分低于对照组、Barthel指数高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3个月内，血压调控组死亡5例，失访1人，死亡率为8.06%，对照组死亡13例，失访2人，死亡率为20.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性重症脑梗死患者早期进行血压控制可改善患者的预后，且死亡率低于指南推荐降压范围，所以在急性重症脑梗死患者的早期可进行强化控制血压范围。

关键词 血压调控;血压控制范围;重症脑梗死;预后

中图分类号  R743.33    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）14-045-05

Abstract  Objective To explore the effect of early stage blood pressure regulation on the prognosis of patients with acute severe cerebral infarction，so as to provide clinical basis for early stage blood pressure control in patients with acute severe cerebral infarction.Method Selection in February to November 2019 meets the critria for the 128 cases of acute severe cerebral infarction patients as the research object，according to the matching principle of baseline characteristics between groups，63 cases were divided into blood pressure control group and 65 cases were divided into control group.blood pressure control group 3 days to realize the systolic blood pressure was lower than 140mmHg，but cannot lower than 130mmHg systolic blood pressure， control group in the acute phase using the guidelines recommend step-down range （ blood pressure was not higher than 180mmHg not blood pressure medication，blood pressure was higher than 180mmHg to give antihypertensive drugs，but not less than 141mmHg systolic blood pressure）.The National Institutes of Health Stroke Scale （ NIHSS ） was used to evaluate the neurological function recovery of the patients on 7，14 and 21days after the onset of the disease.The Modified Rankin Scale，Barthel index was used to evaluate the patients on 90d，as well as their life dependence and self-care ability. The number of patients dying within 3 months was counted and the mortality rate was directly calculated. Results The NIHSS scores of the blood pressure control group were lower than those of the control group at 7， 14 and 21 days after the onset of the disease， and the difference was statistically significant （P<0.05）， 90d mRS score lower than the control group，the Barthel Index was higher than the control group，and the differences were statistically dignificant （P<0.05）.Within 3 months，in the blood pressure control group，there were 5 deaths，including 1 lost to follow-up，with a mortality rate of 8.06%; in the control group，there were 13 deaths， including 2 lost to follow-up，with a mortality rate of 20.63%（P<0.05）.Conclusion Early blood pressure control in patients with acute severe cerebral infarction can improve the prognosis of patients，and the mortality rate is lower than the recommended range of hypotension in the guidelines，so the range of blood pressure can be strengthened in the early stage of patients with acute severe cerebral infarction.

Key words  Blood pressure;Blood pressure control range;Severe cerebral infarction;Prognosis

急性脑梗死是脑血管病中最常见的一种临床疾病，其具有高发病率、高致死率、高致残率及高复发率[1-2]。其中重症脑梗死占2%～10%，此类患者起病迅速，常伴有严重的偏瘫[3]，且发病率呈逐年上升趋势[4-5]，为社会及家庭带来了沉重的负担 。高血压已被循证医学证实是脑卒中的一项独立危险因素[6]。目前大量研究表明，对于脑梗死患者急性期给予积极的降压治疗是安全的[7]。然而，对于急性重症脑梗死患者把血压控制在指南推荐更低范围是否能改善其预后目前尚无相关研究。本研究通过临床实验，探讨早期血压调控对急性重症脑梗死患者预后的影响及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年2—11月入住华北理工大学附属医院神经重症科的急性重症脑梗死（意识障碍或NIHSS评分>15分）患者为研究对象。纳入条件： ①通过计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）确诊;②发病在48小时之内;③年龄在40岁及以上;④入院血压收缩压在140～200mmHg之间;⑤不存在降压禁忌证，自愿参加本试验研究。排除条件：①头颅CT排除出血;②其他类型的脑卒中，如动脉炎;③既往生活不能自理;④急慢性肝肾功能损伤; ⑤心功能不全; ⑥进行溶栓治疗或者进一步进行取栓的患者。按照组间年龄、性别、慢性病史及入院时的收缩压、NIHSS评分、改良Rankin量表（mRS评分）均衡可比的原则，分为血压调控组63例和对照组65例。研究方案通过医院伦理委员会论证。

1.2 干预方案

1.2.1 血压调控组

在入组后即开始降压治疗，3天内实现收缩压低于140mmHg（但不低于130mmHg），且此后14天内血压一直维持在该水平内，出院后患者遵嘱服用降压药物。

1.2.2 对照组

入组后血压不高于180mmHg不予降压药，血压高于180mmHg时给予降压药物，使收缩压维持在≤180mmHg（但收缩压不低于141mmHg），此后14天内血压一直维持在该水平内;首选乌拉地尔静脉泵入，3天后改为口服降压药物，口服首选依那普利，一种降压药对于患者达不到目标范围时依次加用钙离子通道阻滞剂、利尿剂（视患者情况选用）。

1.3 随访及评定方法

记录患者发病后7、14、21天的NIHSS评分，分数越高神经功能缺损越严重;90天 mRS评分，分数越低依赖程度越低预后越好;90天 Barthel指数，分数越高生活自理能力越好，3个月内患者因重症脑梗死死亡例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以“±s”表示，组间均数比较采用t检验;计数资料计算率，组间率比较采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

所有入组患者均完成随访，无退出病例和失访。两组患者年龄、性别、慢性病史及入院时的NIHSS评分、mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者14天内收缩压水平比较

血压调控组经降压干预后，在住院期间不同时间点的收缩压水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明达到研究要求，见表2。

2.3 两组患者治疗后NIHSS评分、mRS评分、Barthel指数比较

血压调控组在治疗后7、14、21天的NIHSS评分，90天mRS评分均低于对照组，90天Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者3个月内死亡率比较

发病90天内，血压调控组死亡5例，失访1人，死亡率为8.06%，对照组死亡13例，失访2人，死亡率为20.63%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

流行病学调查已表明，目前脑卒中在世界范围内的病死率已达第2位，同时其还存在高发病率、高致残率等特点[1]。其中，重症脑梗死致残率、死亡率更高。目前治疗方法主要有手术治疗、脑血管介入治疗及内科药物治疗，但大多数患者家属很难接受手术治疗，而血管内治疗需要在较窄的时间窗，且存在需要较高的医疗设备及熟练的技术人员，所以内科药物治疗仍是治疗大面积脑梗死的常规手段。但目前对于其急性期的血压控制范围仍存在争议[8]。因此，对于急性重症脑梗死早期进行血压的控制范围进行探讨，可为临床治疗提供依据。

脑梗死急性期脑血管自动调节功能受损，脑小血管收缩能力增强而舒张能力下降，机体通过调节动脉血压使其升高以维持脑灌注及挽救缺血半暗带，此时血压的升高为疾病本身所致[9-12]，因此平均动脉压升高是维持脑血流量的一种保护机制。但与此同时，当血压过快升高超过平均动脉压140mmHg的上限时，腦血管被迫强制扩张，脑血流量随血压升高而急剧增加，可导致或加重脑水肿。脑组织的大面积缺血缺氧又会导致线粒体功能障碍，引起细胞内乳酸堆积并影响Na+-H+交换，进一步加重脑水肿的发生[13]。脑梗死合并高血压患者由于血压对血管的长期损害，导致动脉硬化以及颅内血管的多发狭窄， 更容易出现梗死后出血转化、加重脑水肿及导致其他靶器官受损等不良后果，而致病情的加重。但过低的血压可导致灌注不足，使颅内血管闭塞，病情进一步加重。目前脑梗死急性期血压水平的控制标准尚存在争议。大量研究表明血压的升高是导致脑卒中发病的最主要原因，也是导致不良预后的原因之一[14-17]。本研究表明，急性重症脑梗死患者，早期将收缩压控制在130～140mmHg范围内，患者的7、14、21天神经功能缺损的恢复情况要好于指南推荐的血压控制范围，说明血压的调控有利于神经功能的恢复，这与一些研究[18-19]相一致，说明血压的下降可能对于神经系统存在保护机制。但目前对于神经系统的保护机制尚不明确，可进一步进行探讨。有研究认为，在急性脑梗死患者中24小时内给予降压治疗可加重其神经症状，亦有大型试验表明，脑梗死患者急性期给予强化降压对预后影响不大[7，20]。但本研究显示，血压调控组的90天生活依赖程度低于对照组，生活自理能力高于对照组，表明血压调控对患者的预后有利，这可能与24小时降压幅度有关，亦有可能与治疗方案相关，目前仍需大量试验进一步验证。关于脑梗死患者危险因素的研究表明，长期的血压升高可增加其病死率[21]。急性期积极控制血压对脑梗死的病死率仍有较大影响，这与本研究的Kaplan-Meier生存曲线分析相一致，血压调控组的90天生存率高于对照组。因此，对于急性重症脑梗死患者血压的调控范围至关重要。

本研究通过比较短期内神经功能缺损情况及90天生活依赖程度和生活自理能力及患者的死亡情况，发现对于急性脑梗死进行一般内科治疗的患者，早期进行血压调控有利于短期神经功能的恢复，有利于90天患者预后，可减少90天的病死率。综上所述，为改善急性重症脑梗死患者的预后及提高90天的生存率，重症脑梗死进行一般内科治疗的患者入院即应该给予降压治疗，使其收缩压控制在130～140mmHg之间。本研究未对患者的远期预后及远期生存率进行追踪，其仍需进一步研究。

4 参考文献

[1]    乔曼丽，江滨，王文志，等.中国脑卒中的发病与趋势—三大城市的研究结果[J].中国卒中杂志，2006，1（8）：599-602.

[2]    World Health Organization. Global health observatory （GHO） data.Life expectancy[J].World Health Organization，Geneva. Available，2016：20.

[3]    Torbey MT，Bosel J，Rhoney DH，et al.Eveidence-based guideline for the manage-ment of large hemispheric infarction：a statement for health care professionals from ROMT the neurocritical care society and the german society for neuro-intensive care and emergency medicine[J].Neurocrit Care，2015，22（1）：146-164.

[4]     唐冬.依达拉奉联合醒脑静注射液治疗脑梗死的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（4）：146-148.

[5]    Wang W，Jiang B，Sun H，et al.Prevalence， incidence and mortality of stroke in China： results from a nationwide population-based survey of 480，687 adults[J].Circulation，2017，135（8）：759-771.

[6]    Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality： a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet.2002; 360： 1903–1913[J].Hellenic Journal of Cardiology） HJC，2003：365.

[7]   Anderson C S，Huang Y，Lindley R I，et al.Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke （ENCHANTED）： an international， randomised， open-label， blinded-endpoint， phase 3 trial[J].The Lancet， 2019，393（10174）：877-888.

[8]    Lee M，Ovbiagele B，Hong K S，et al.Effect of blood pressure lowering in early ischemic stroke： Meta-analysis[J].Stroke，2015，46（7）：1883.

[9]    王長英，脱厚珍，屠小令，等.脑梗死急性期血压对近期及远期预后的影响[J].中国卒中杂志，2011，6（2）：124-128.

[10]  Carlsson G E，M?ller A，Blomstrand C，et al.European stroke initiative recommendations for stroke management–update 2003[J].Cerebrovascular Diseases， 2003，16（4）： 311-337.

[11]   Schrader J，Lu?ders S，Kulschewski A，et al.The ACCESS study： evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors[J].Stroke，2003，34（7）：1699-1703.

[12]   张惠琴，李大强，龚莉娅，等.急性脑卒中血压水平对死亡率的影响[J].河北医学，2006，12（9）：866-868.

[13]   朱志安，马延斌，张红，等.创伤性脑水肿脑组织乳酸及线粒体SOD、MDA水平的变化[J].中国临床神经外科杂志，2000，5（2）：48-50.

[14]  Kellert L，Hametner C，Ahmed N，et al.Reciprocal Interaction of 24-hour blood pressure variability and systolic blood pressure on outcome in stroke thrombolysis[J].Stroke，2017，48（7）：1827-1834.

[15]  王大力，林楠，彭延波，等.腦梗死急性期降压治疗对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）：74-77.

[16]   Mendelow A D，Gregson B A，Fernandes H M，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage （STICH）： a randomised trial[J].The Lancet，2005，365（9457）：387-397.

[17]  贺茂林，付睿.浅谈急性缺血性脑卒中患者早期高血压的调控[J].中华老年心脑血管病杂志，2009，11（11）：832-833.

[18]  Li Y，Zhong Z，Luo S，et al.Efficacy of antihypertensive therapy in the acute stage of cerebral infarction–a prospective， randomized control trial[J].Acta Cardiologica Sinica， 2018，34（6）：502-510.

[19]  Bath P M W，Krishnan K.Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2014 （10）：849

[20]   张晓红，杜双霞，马京京，等.强化降压对脑梗死患者生存状况的影响[J].中国药业，2019，28（12）：74-76.

[21]   谭燕，刘鸣，王清芳，等.脑卒中急性期血压变化及其影响因素[J].高血压杂志，2005，13（11）：701-705.

[2020-08-14收稿]