美国为什么还需要《平价医疗法案》

马岚熙

《医疗内幕》

导演 | 迈克尔·摩尔

语言 | 英语

首播 | 2007-06-22（美国）

《医疗内幕》是著名纪录片导演迈克尔·摩尔的佳作。当年上映时，许多观众看罢流泪起立鼓掌。或许是受这部电影的影响，美国前总统奥巴马大力推行医保改革，推出《平价医疗法案》。此举让更多的普通民众获得了医保，但同时加重了保险公司和美国政府的负担。特朗普当选后第一件事便是试图推出新医改方案，废除《平价医疗法案》。当然，特朗普的这一改革方案最终还是落了空。今天我们回过头看迈克尔·摩尔十余年前的这部纪录片，或许就会明白全民、普惠、低廉的医保制度对于中低收入人群的重要意义，也就能理解为何美国人至今仍然需要奥巴马时代的《平价医疗法案》。

看不起病、因病致贫正在让千万美国人受苦

纪录片一开场，镜头便直接对准了前总统小布什，他对大众说：“我们美国碰上了个问题，许多好的医生离开了他们的工作，许多妇产科大夫无法为国内的妇女提供帮助。”他的医改方案是将医疗体系彻底市场化、企业私有化。这样市场化的医疗体系，有助于摆脱穷人、老人、无业者等的庞大医疗开支。

小布什不是倡导此体系的第一人，里根、尼克松等都从这种“医改政策”里尝过甜头。至于大众，来听听电影纪录片中的旁白：“他（小布什）没有告诉我们的是：老年人将会在死前为购买处方药，花费比以前更多的钱;超过2/3的老年公民仍然需要每年支付2000美元（买药看病）。”片中，导演使用了对比的手法，先是列举了在美国看不起病的穷人，紧接着将镜头转向海外，看那些在欧洲享受了医保框架的人们是如何“幸福”。例如，理克是将近五千万没有医保的美国人中的一员，他在工作时被锯掉了两个手指尖。镜头前，他说：“首先想到的是，我没买医疗保险，这得花多少钱？两三千美元甚至更多？”实际上，费用确实更多。医院给了他几个选择。接上他的中指，收费6万美元;或者接上无名指，收费1.2万美元。“这是一种很可怕的感觉，仿佛是在给你的身体标价。”剧中人说出了许多人的心声。理克选择了无名指，支付了相对便宜的1.2万美元。他的中指尖现在在俄勒冈州的填埋场中。

紧接着，镜头对准了一位在美国生活了13年的法国人柯默尔先生。他在被检查出患有肿瘤后，由于没有医保，无奈地回到法国。在法国，柯默尔享受到了免费的治疗，即便他没在法国交过一分钱的税。最终，柯默尔痊愈了，他甚至还得到了额外三个月的带薪假。通过导演摩尔的走访，观众发现，原来在英国的公立医院看病，根本就不用带一分钱，甚至离开时医院还会为病人提供乘车费。在法国，一名全科医生的绩效工资是根据减少患者诊疗次数和药物量、病人诊疗期是否足够短以及病人好评度而定的。

饱受诟病的美国医疗保险制度

再回到美国，那么看不起病的问题出在哪里呢？美国人在医疗上的投入不够多吗？其实也未必。据美国联邦医疗保险和救助总局报告预测，到2024年，美国医疗费用占国内生产总值的比重将上升为19.6%，总费用预计达到5.4万亿美元，昂贵的医疗费用与有限的医疗效率很不相称。另一方面，美国仍有15%左右人口没有任何医疗保障，美国的人均预期寿命在经合组织成员中排在倒数第二。这一事实让很多人认为美国医疗体制极为失败。特别是医疗保险制度，更是饱受诟病。

美国医疗保险制度的基石是由雇主提供的私人健康保险，覆盖了美国40%以上的人口。1965年，美国政府连续推出了两套国家保险计划，一个是针对65岁以上老年人的联邦医疗照顾保险（Medicare），二是针对穷人的医疗补助保险（Medicaid，即所谓白卡）。两者的区别主要在于，后者完全免费或只需承担极少的费用，而前者需要自负部分费用。穷人的白卡对是否属于贫困人口有严格的衡量标准。另外，还有私人直接购买的医疗保险和军人及退伍军人医保。然而，这个看似还不错的体系，却存在一个真空地带，就是有工作、不够贫困线，却因工资低而负担不起医疗保险的群體。随着近年来美国国民收入贫富分化的日益严重，这一群体的数目变得越来越庞大。

根据统计，从2008年金融危机到2014年，无力负担和不愿购买医疗保险的人数超过总人口的八分之一。更糟糕的是，由于“保险池子收缩”，保险公司经营成本增高，只能在赔付上尽量想办法“赖账不付”。纪录片中，一位名为伯内的女士在一次车祸中昏迷。然而保险公司拒付她被送往医院时的救护车费用——理由是，叫救护车的费用属于“提前申请”项目。一位名为诺尔的先生，想要为听力障碍的女儿购买助听器，但保险公司只肯支付一只耳朵助听器的费用，因为这种适合9个月婴儿的助听器是“实验性质的”，不属于两只都能够报销的项目。

曾在保险公司工作、负责将病人赶走的马尔克女士对着镜头说出行业真相：“基本上，如果你原来有某些疾病，例如糖尿病、心脏病、某些种类的癌症……如果你有这些症状，你几乎不可能拿到你的保险金。”保险公司还花重金聘请医学主管。影片毫不留情地说出真相：“对于医学主管的定义，就是某个能为公司节省一大笔钱的人……得找到让被保险人被排除在保险赔付之外的方法……带来最高否定率的医生事实上才是能拿到奖金的人。”

奥巴马改革动了谁的奶酪

正因为存在种种根本性的弊端，2008年，奥巴马在竞选总统时将医疗体制改革作为其竞选的主要纲领之一。2010年3月，美国国会众议院以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，这项参众两院最终版本的《平价医疗法案》将使美国政府在今后10年内投入9400亿美元，把没有保险的美国民众纳入医保体系。2015年6月，美国最高法院以6票对3票支持奥巴马总统的《平价医疗法案》，这被认为是“奥巴马医改的一项重大胜利”。

“奥巴马医改计划”的目标主要是两个，即所谓的“广覆盖”和“低成本”，最终目的是为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险。但无论是在通过医改方案的过程中，还是在推行的过程中都遇到了不可忽视的阻力。自2010年《平价医疗法案》获得国会通过之后，共和党人就一直在国会致力于废除该法案。共和党人为何这么反感《平价医疗法案》呢？原因可能有以下两方面：一方面，动了既得利益者的“奶酪”。“奥巴马医改计划”要求，保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任;不得因为投保人生病而取消其保险计划;不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围等，否则，将被视为违法。美国最大的健康保险公司联合健康集团表示，他们因“奥巴马医改计划”仅2015年第四季度亏损就达2.75亿美元。此外，代表美国1300家私营保险公司的医疗保险协会，在1992—2008年间平均给予共和党和民主党的政治捐款比例为63%和37%，这完全可以左右两党尤其是共和党的行为。因此，特朗普所代表的共和党致力于废除“奥巴马医改计划”也就不足为奇了。另一方面，让富人为穷人埋单。对于那些还没有得到医疗保险保障的人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去医疗保险。此举的总开支将达到1.2万亿美元，这笔费用将通过减少联邦医疗项目开支和对富人增税等方式予以筹集。这不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税，而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这被认为是“劫富济贫”，富豪阶层和中产阶级都为此大吐苦水——而他们对于政策的影响力显然是大于底层的。

美国医改方案将走向何方

在多方推动下，2017年7月28日，參议院举行投票，讨论用新法案来替代前任奥巴马政府最大的政治遗产：《平价医疗法案》。特朗普为此筹谋已久，并派副总统彭斯亲临现场监督，志在必得。共和党是参议院多数党，拥有52个席位。不过因为有两名共和党参议员明确表示“叛变”，因此100张选票最终结果可能会是50∶50。但加上副总统彭斯（副总统通常兼任参议院议长，在投票平局时可以亲自下场投票）的一票，法案就可侥幸通过。谁也没想到，曾经与奥巴马角逐总统宝座的参议员约翰·麦凯恩投了反对票。从而导致了49∶51的投票结果，让废除《平价医疗法案》的提案功亏一篑。

此时的麦凯恩刚动完肿瘤手术，本来要在家休养。但为了争取他的选票，共和党特意把投票推迟到他回华盛顿的那一天。为了保证他赞同废除《平价医疗法案》，特朗普在投票前特意给他打了一个电话。麦凯恩为何会违背共和党和特朗普的意愿？他自己没有过多解释，但人们普遍认为跟他自己患病就医的经历有关。他在深夜投出的这一反对票，从某种程度上挽救了美国人的全民医保，两年半后新冠肺炎疫情在美国大暴发，无数拥有了基础医保的底层美国人因此受益。2017年7月28日深夜的这场投票，放到更长的时间维度上，也可以看成民主党和共和党在“平等”和“市场”名义下长期较量的缩影。相信如果迈克尔·摩尔再拍该片的续集时，一定会以那一夜为素材，给这段较量加上浓墨重彩的一笔。

编辑：薛华  icexue0321@163.com