超声引导下单次股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床观察

苏晓杰

（河北省清河县中心医院，河北 清河）

0 引言

膝关节病是一种常见于老年人且以膝关节活动障碍、疼痛等为主要临床表现的疾病，诱因包括骨质疏松、膝关节病变或劳损等，首选疗法为全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA），它虽可改善膝关节功能，但仍有约60%的患者会出现术后疼痛等情况[1]，不仅会使患者感到不适，并可诱发心肺并发症，不利于恢复关节功能。现将接受TKA 治疗的164 例患者术后实施镇痛情况，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遴选我院于椎管内麻醉下行全膝关节置换术的164 例患者，ASA Ⅱ级。以掷骰子的方法随机分为试验组（n=82）和对照组（n=82）。

1.2 麻醉方法

两组均实施腰硬联合麻醉：选择L3～4或L2～3间隙穿刺，蛛网膜下隙给予0.5%盐酸罗哌卡因，硬膜外导管向头侧放置3～5 cm，且根据患者实际麻醉情况和身体状况，必要时追加局麻药（先给予实验量2%利多卡因3 mL，10 min 后追加0.5% 罗哌卡因5～10 mL），手术完成后拔出硬膜外导管。术中以1 μg/kg 的剂量泵入右美托咪定镇静，监测心率、血压、脉搏、心电图等基本生命体征。术后均口服塞来昔布200 mg/d。试验组术后在超声引导下实施单次股神经阻滞：应用高频超声探头以平面内法于患肢腹股沟水平探测股动脉、股静脉、股神经的解剖结构，于股神经周围注射30 mL含0.2%盐酸罗哌卡因的生理盐水。对照组术后患者实施自控静脉镇痛：以0.1 μg/kg 的剂量静脉注射舒芬太尼，与静脉镇痛泵相连接后，将维持量、最大剂量、间隔时间分别设置为2 mL/h、4 mL/h、15 min，泵注镇痛液（将0.1 mg 右美托咪定、2.0 μg/kg 舒芬太尼加至100 mL 生理盐水中）。

1.3 观察指标

应用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛情况，VAS 疼痛评分标准总分0～10 分（0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。）；评估患者的肌力：总分0～5 分，0分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，分别表示完全瘫痪、可收缩、无法抗重力、抗重力不抗阻力、抗弱阻力、正常[2]。

1.4 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 21.0 进行分析处理，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示；计数资料采用χ2检验，以率（%）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

遴选的164 例患者最终均纳入实验。两组的各项临床资料均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料分析[n(%),±s]

表1 一般资料分析[n(%),±s]

组别 例数 男性（例） 女性（例） 年龄（岁）试验组 82 49（59.76） 33（40.24） 65.91±8.03对照组 82 47（57.32） 35（42.68） 66.04±7.85

两组患者的肌力评分无统计学意义（P＞0.05），术后24 h后，肌力均＞3 级，不影响主动功能训练的效果；然而，两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 评分试验组明显低于对照组，差异均十分显著（P＜0.05），见表2。

表2 观察指标分析（±s, 分）

表2 观察指标分析（±s, 分）

组别 例数术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h VAS 评分 肌力评分 VAS 评分 肌力评分 VAS 评分 肌力评分 VAS 评分 肌力评分试验组 82 2.05±0.28 3.54±0.62 2.16±0.32 4.03±0.72 1.97±0.43 4.15±0.87 1.62±0.17 4.53±0.81对照组 82 4.31±0.37 3.48±0.49 3.68±0.57 3.84±0.51 2.59±0.75 3.98±0.76 2.25±0.39 4.27±0.74 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

膝关节末期病变的有效疗法为TKA，它可矫正畸形，改善膝关节功能，缓解疼痛，然而，选择何种麻醉方式直接影响着手术安全与预后。常用的麻醉方式为椎管内麻醉和全身麻醉。病人腰椎没有问题的、心肺功能较差不能耐受全麻的，首选腰硬联合麻醉，易于操作，同时也可降低医疗成本。

膝关节置换术后患者具有剧烈的疼痛感，因此要给予患者镇痛治疗。静脉自控镇痛，操作简便，但是所应用的舒芬太尼等阿片类药物会引起恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。临床上有一部分病人难以耐受胃肠道的不良反应，导致中途关闭镇痛泵，放弃使用。

股神经阻滞主要是通过阻断伤害性冲动的传入而起到止痛的作用。股神经既是运动神经也是感觉神经，由L2～4脊神经腹侧支后股组成，股神经在腹股沟韧带下方3～4 cm 处分出前支和后支，前支分为两条感觉支（管理大腿前内侧的感觉）和两条运动支（支配缝匠肌和耻骨肌），后支分为一条感觉支（即隐神经）和运动支（支配股四头肌），其终支主要有股四头肌肌支[3]。在超声引导下股神经阻滞，能清楚观察到穿刺针与神经的关系、进针路线和药物扩散的动态过程，从而增加穿刺准确性，保护神经，防止麻醉药物进入血管中[4]。为了保证阻滞效果，可在股神经周围多点注射，确保股神经被麻醉药完全包绕，增加阻滞效果。股神经阻滞一般只作用于机体局部，全身影响轻微，并发症与操作禁忌较少，利于维持血流动力学稳定，更适合老年骨科手术患者[5]。有研究表明，对于术后恶心呕吐、嗜睡、尿潴留、头晕的发生率，股神经阻滞低于阿片类药物静脉镇痛，股神经阻滞用于全膝关节置换术，术后镇痛的有效性和安全性均优于阿片类药物静脉患者自控镇痛[6-7]。

此次研究表明试验组术后的VAS 评分明显低于对照组，说明股神经阻滞的镇痛效果比静脉镇痛泵的效果好；两组患者的肌力评分，在术后24～48 h，肌力均＞3 级，不影响主动功能训练的效果。

综上，超声引导下单次股神经阻滞用于TKA 术后镇痛的临床效果显著，可减轻患者术后疼痛，利于术后康复，可以替代术后静脉镇痛泵，具有临床推广应用价值。