基于UBM观察的CO2激光辅助深层巩膜切除术对开角型青光眼患者的治疗效果分析△

闫晓伟 唐广贤 张恒丽 李凡 马丽华 耿玉磊

开角型青光眼(open-angle glaucoma，OAG)是临床上常见的致盲眼病，尽早诊治对恢复患者的视功能极为重要，穿透性小梁切除术是目前治疗青光眼的主要手术方式，但是滤过泡瘢痕化仍然是不可避免的问题。随着青光眼手术的发展，大家越来越希望增加小梁网、葡萄膜脉络膜等途径引流房水，通过无滤过泡手术降低眼压，避免滤过泡引起的相关并发症。CO2激光辅助深层巩膜切除术(CO2laser-assisted sclerectomy surgery，CLASS)是一种新型的非穿透性眼内引流手术，可明显减少穿透性小梁切除术的常见并发症，以其独特的CO2激光优势，成为OAG的有效治疗方法之一。CLASS的降眼压机制比较复杂，我们回顾性分析在我科行CLASS治疗的25例OAG患者，并应用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)进行长期随访，对手术区域房水引流途径进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年11月至2017年11月我院收治的25例(25眼)行CLASS治疗的OAG患者的临床资料，其中男17例、女8例，右眼13眼、左眼12眼，年龄29～79(51.12±15.22)岁；应用Goldmann压平式眼压计测量眼压,患者用药前眼压为(36.28±7.21)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术前应用局部降眼压药物(3.24±0.64)种，术前眼压为(21.80±6.60)mmHg。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合OAG的诊断标准且拟行手术治疗；(3)无眼部手术史。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼部检查者；(2)合并除白内障外的其他眼部疾病者；(3)需联合行白内障摘出手术者；(4)合并严重的全身疾病者。25眼中，原发性OAG 22眼，剥脱性青光眼 3眼；晶状体透明17眼，晶状体皮质不同程度混浊8眼。所有患者均首次进行青光眼手术治疗，术后至少随访12个月。所有患者均对手术方法及可能造成的结果知情同意，并签署知情同意书。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法所有患眼均行CLASS，主要手术步骤为(图1)：(1)做以穹隆为基底的结膜瓣，巩膜瓣大小约5 mm×5 mm、厚度1/3至1/2巩膜厚度，且剖入透明角膜缘内至少1 mm，3 g·L-1丝裂霉素C棉片结膜瓣及巩膜瓣下放置2～5 min后，用生理盐水冲洗。在深层巩膜床上识别三个解剖标志：透明角膜区域、白色巩膜区域和二者之间的灰蓝色小梁网带。(2)消融巩膜池、角巩膜缘部位：消融巩膜池，选择矩形消融，能量20～24 W，消融深度接近脉络膜上层；消融角巩膜缘部位，选择弧形消融，能量20 W，直至打开Schlemm管外壁，可见房水渗出，渗出的房水吸收CO2激光，阻止深层消融，遗留菲薄的角巩膜小梁网和葡萄膜小梁网组织。(3)10-0尼龙线间断缝合浅层巩膜瓣，密闭缝合结膜瓣。

图1 CLASS主要手术步骤 A:制作大小约5 mm×5 mm、厚1/3至1/2巩膜厚度的巩膜瓣，在深层巩膜床上识别透明角膜区域(绿线)、白色巩膜区域(红线)；B:消融巩膜池，消融深度接近脉络膜上层(绿色长方形)；C：消融角巩膜缘部位，直到房水渗出(红色长方形)

1.3 随访术后随访12个月，记录术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月患眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA; 以logMAR形式描述)、眼压等。裂隙灯下观察手术区域滤过泡形态及并发症情况，滤过泡根据Kronteld法分为4型：Ⅰ型为多囊状泡，Ⅱ型为扁平弥散泡，Ⅲ型为瘢痕泡，Ⅳ型为包裹样囊泡；其中Ⅰ型、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型、Ⅳ型为非功能性滤过泡。分别于手术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月行手术区域UBM检查(天津迈达UBM仪)。UBM探头垂直或平行于角膜缘扫描，探头频率50 MHz，检查深度5 mm，显示器显示的观察范围为8.0 mm×5.5 mm。记录各患眼巩膜瓣下形成液间腔(巩膜池)的大小(垂直于角膜缘扫描的最大前后长度和最大高度)、剩余后弹力层-小梁网膜(trabecular-descemet membrane,TDM)厚度(在其最薄点进行测量)(图2)。选取扫描图像中巩膜池最大的图像应用UBM自带卡尺工具进行测量，对同一图像中的每个参数测量3次，记录平均值，所有UBM检查均由同一名专业人员进行。

图2 垂直于角膜缘扫描的UBM图像 绿色箭头为剩余TDM，蓝色箭头为最大前后长度，红色箭头为最大高度

1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，使用Shapiro-Wilk进行正态性检验；正态分布的资料采用t检验，不满足正态分布时采用非参数检验；手术前后不同时间点BCVA、眼压、巩膜池前后长度及高度的比较采用单因素重复测量方差分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 BCVA25眼术前BCVA为(0.32±0.27)logMAR，术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月BCVA分别为(0.37±0.27)logMAR、(0.35±0.28)logMAR、(0.31±0.27)logMAR、(0.31±0.27)logMAR、(0.30±0.26)logMAR，手术前后BCVA相比，差异无统计学意义(F=7.716，P>0.05)。

2.2 眼压术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月患眼眼压分别为(11.96±3.06)mmHg、(14.21±2.60)mmHg、(15.36±2.58)mmHg、(15.44±2.55)mmHg、(16.60±3.55)mmHg，与术前相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。其中，术后1周眼压最低，之后逐渐回升，术后3个月趋于平稳；与术前眼压相比，术后3个月眼压平均降低了6.44 mmHg，95%置信区间为1.566～11.314 mmHg。

2.3 滤过泡形态术后1个月、3个月、6个月、12个月，功能性滤过泡分别有13眼、6眼、5眼、4眼；无功能性滤过泡分别有12眼、19眼、20眼、21眼。

2.4 UBM检查术后1个月UBM检查发现，4眼睫状体浅脱离，未予处理，术后2个月复查UBM，所有睫状体脱离均恢复。术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月，UBM检查均可观察到结膜下滤过泡、巩膜池及TDM，巩膜池呈低回声液腔，随着时间的延长，巩膜池的形态发生改变，边缘变圆滑，巩膜池前后长度及高度呈缩小趋势，术后12个月较术后6个月略变长、变高。25眼中，12眼巩膜池相对应的周边虹膜平坦(图3)；13眼周边虹膜向前粘连至TDM，积极给予周边虹膜激光打孔术、周边虹膜激光成形术、房角激光打孔术等治疗，其中8眼周边虹膜前粘连解除(图4)，5眼周边虹膜仍粘连至TDM(图5)。

随访期间，25眼均具有完整的TDM，术后1个月、3个月、6个月、12个月患眼TDM厚度分别为(0.105±0.027)mm、(0.105±0.025)mm、(0.104±0.026)mm、(0.104±0.023)mm，统计学分析结果显示，术后各时间点间TDM差异无统计学意义(P>0.05)。

25眼中，排除巩膜池呈裂隙状的4眼和异常大、弥散的1眼，共统计20眼的巩膜池长度和高度数据。另外，由于平行于角膜缘测量巩膜池长度受患者因素影响较大，因此只统计垂直于角膜缘测量的巩膜池前后长度及高度。术后1个月、3个月、6个月、12个月，20眼巩膜池前后长度分别为(2.20±1.19)mm、(1.77±1.23)mm、(1.65±1.25)mm、(1.79±1.42)mm，巩膜池高度分别为(0.57±0.22)mm、(0.45±0.18)mm、(0.40±0.15)mm、(0.42±0.18)mm，术后不同时间点间巩膜池长度、巩膜池高度差异均有统计学意义(F=6.693，P<0.001；F=8.416，P=0.016)。其中，术后1个月与术后3个月、6个月、12个月相比，巩膜池前后长度、巩膜池高度差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后3个月、6个月、12个月两两相比，巩膜池前后长度、巩膜池高度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

图3 UBM示CLASS术后巩膜池形成A：术后1个月；B：术后2个月；C：术后3个月；D：术后6个月；E：术后12个月

图4 UBM示某患眼术后1个月周边虹膜向前粘连至TDM，行房角激光打孔术后粘连解除A：术后1个月；B：术后2个月；C：术后3个月；D：术后6个月；E：术后12个月

图5 UBM示某患眼术后1个月周边虹膜粘连至TDM，行房角激光打孔术后粘连仍未解除A：术后1个月；B：术后2个月；C：术后3个月；D：术后6个月；E：术后12个月

3 讨论

CLASS属于非穿透性手术，其借助CO2激光消融深层巩膜形成“巩膜池”，同时消融角巩膜缘部，使房水通过Schlemm管内壁及角巩膜小梁网渗透到“巩膜池”，经小梁网、巩膜、脉络膜途径引流房水，从而达到降低眼压的作用[1]。研究显示，CLASS与传统非穿透性深层巩膜切除术具有相同降眼压效果[2]。

相对经典的穿透性小梁切除术而言,非穿透性手术除具有显著降眼压效果及减少术后并发症发生之外[3-4]，其最大的优势在于独特的房水流出途径，除了结膜下途径，还有巩膜途径及脉络膜上腔引流途径；房水通过完整的TDM从前房逐渐过滤到巩膜池，从而避免了小梁切除手术后眼压的突然下降，因此具有更高的安全性[4-5]。非穿透性手术成功的关键在于术中保留了菲薄的TDM，形成有效的房水渗透及术后巩膜池的持续存在，非穿透性深层巩膜切除术在进行深层巩膜剥离时发生TDM穿孔与学习曲线密切相关，在学习早期阶段，发生率可达到30%～50%，而在有经验者中，此发生率急剧下降至3%[2]，术中剥离深层巩膜保留完整的菲薄的TDM增加了手术难度及对术者手术经验的要求，从而影响了手术的普及[4]。而若使用CO2激光消融，术中一旦房水渗出，其消融作用就停止，从而避免了TDM穿孔。因此，通过CO2激光消融系统可以精确地、容易地形成巩膜池以及消融Schlemm管，使得深层巩膜切除术成为一个相对简单的抗青光眼手术[2]。本研究结果显示，所有患眼均形成完整的菲薄的TDM，术后12个月随访期内，TDM厚度未发生明显变化。

对于OAG，CLASS是一种简单、安全、有效的治疗方法[6-7]，且合并白内障患者，术中可联合行白内障超声乳化摘出术[8]。Judyta等[9]研究发现，随访1 a 时，虽然CLASS组眼压降低率(32.6%±10.8%)低于小梁切除术组(40.6%±15.9%)，但2组的条件成功率一样(均为49.0%)，考虑小梁切除术后的早期并发症发生率更高,如内皮细胞密度丢失，术后散光、视敏度下降等，建议青光眼早期或者内皮细胞密度较低的患者选择CLASS。Cutolo等[7]观察CLASS后OAG患者，平均随访15.3个月，眼压从术前(25.4±6.7)mmHg降至末次随访时的(10.9±3.4)mmHg。Geffen等[10]对这类患者进行了长期随访，发现术后12个月、24个月、36个月，患眼眼压从术前的(25.8±5.4)mmHg分别下降为(13.5±4.1)mmHg、(13.0±3.1)mmHg、(14.2±2.9)mmHg，眼压下降率分别为45.8%±16.8%、46.8%±15.5%和42.5%±14.4%。Yick等[11]对于中国人群中术前眼压(24.1±1.5)mmHg、应用(3.4±1.1)种抗青光眼药物的OAG患者行CLASS，术后6个月，眼压和抗青光眼药物分别减少了19.0%及38.2%。本研究结果显示，CLASS术后1周眼压最低，以后逐渐回升，术后3个月趋于平稳，术后各时间点眼压与术前比较差异均有统计学意义。

CLASS成功的关键同样是保留完整的菲薄的TDM，以及巩膜池的持续存在。借助UBM 检查，我们可以很清楚地观察到手术部位的TDM以及巩膜池的变化，结合眼压，可对CLASS术后评估房水引流途径及随访提供重要依据[12]。Cabrejas等[13]认为，UBM检查是评估非穿透性小梁切除术后房水流出途径与术后眼压相关性的有效方法，他们发现，术后1个月较低的眼压与较薄的TDM显著相关，术后6个月，较低的眼压与低反射滤过泡显著相关，与低反射脉络膜上腔及巩膜池也相关。Judyta等[14]根据眼压值，将CLASS术后分为成功组和失败组，通过滤过泡形态分级和眼前节OCT检查发现，成功组所有患者均有完整的TDM及巩膜池，巩膜池的长度和高度随时间的延长逐渐缩短，这与本研究结果一致。但Judyta等[14]还发现，随访12个月，成功组中52%可见扁平滤过泡，失败组100%没有滤过泡。本研究结果显示，术后12个月，16.0%为功能性滤过泡，84.0%为无功能性滤过泡，同时这些患者眼压均较术前明显下降,说明CLASS不一定需要形成功能性滤过泡，但结膜下滤过泡的形成可进一步加强降眼压效果。本研究结果显示，观察期内20眼持续存在巩膜池，随着时间的延长，巩膜池前后长度及高度逐渐缩小，有趣的是，巩膜池大小在CLASS术后12个月较之前略有所增长、增高，所有UBM检查均由同一名检查员对扫描图像中巩膜池最大的图像进行测量，测量3次，取平均值，我们推测出现该现象的原因可能与房角的激光打孔治疗相关，也可能与结膜下滤过泡瘢痕化有关，我们会继续扩大样本量，进一步观察术后18个月、术后24个月时UBM下的巩膜池大小，以期发现原因。

本研究仅在CLASS术后1个月发现4眼睫状体浅脱离，术后2个月均恢复，可能与术后1个月才进行UBM检查有关，我们应增加术后1周眼前节OCT检查，不仅可以观察睫状体情况，而且也可以发现CLASS术后1周眼压较低的原因。本研究UBM检查结果显示，13眼观察到周边虹膜向前粘连至TDM，给予周边虹膜激光打孔术、周边虹膜激光成形术、房角激光打孔术治疗后，8眼(61.5%)粘连解除。因此，结合UBM检查结果我们推测，小梁网、巩膜瓣下、脉络膜上腔途径为CLASS术后房水引流的主要途径。

综上，本研究结果表明，CLASS能有效降低眼压，远期效果良好，是治疗OAG的有效方法，UBM检查能清楚地显示CLASS术后手术区域的解剖特点、房水引流的途径,适合应用于CLASS术后的随访。